U 19:25, Boeing 737 500 (Tatarstan Airlines) na letu broj 363 iz Moskve za Kazanj eksplodirao je pri slijetanju. Prema preliminarnim podacima, prilikom sletanja avion je krilom dodirnuo tlo. Kako se kasnije ispostavilo, posada nije bila spremna za sletanje i zatražila je dozvolu za obilazak, rekao je za RIA Novosti izvor u republičkim agencijama za provođenje zakona.
Kontrolor letenja Kiril Kornišin (u eteru na TV kanalu Rossiya 24): "On (pilot) mi je javio da radi okolo, a ja sam mu dao komplet - sve je bilo po dokumentima - i to je to. I rekao je da ima konfiguraciju bez sletanja. dao mu komplet, kako bi trebalo da bude standardno. On je potvrdio. I nije otišao. To se dogodilo bukvalno za nekoliko sekundi."
Na brodu su bila 44 putnika i šest članova posade.
Informacije o mrtvima
Svih 50 ljudi na brodu je poginulo.
Među poginulima su sin predsjednika Tatarstana Irek Minnikhanov, šef Uprave FSB za Tatarstan Aleksandar Antonov, supruga poznatog sportskog komentatora Romana Skvorcova.
Na spisku ubijenih nalazi se i britanska državljanka Bull Donna Caroline (rođena 14. februara 1960.).
Otvorene telefonske linije: 8 843 227 46 50, 8 800 775 17 17, 8 843 273 91 45.
Taksisti jednoglasno odbijaju da uzmu novac od rodbine žrtava.
— Sergej Krasnov (@krasnov_sergei1) 17. novembar 2013
Šta se zna o avionu
Srušeni avion je bio u funkciji 23 godine, a prvi let je izveo 1990. godine. Njegovo broj repa— VQ-BBN. Avion sa ovim brojem već je leteo prošle godine. prinudno sletanje u Kazanju. Tada su se ugasili senzori za smanjenje pritiska u kabini.
Prema informacijama na sajtu aviation-safety.net, prethodni operateri aviona su bile avio-kompanije kao što su Bulgaria Air (od maja 2008.) i Romanian Blue Air (od 1. septembra 2005.). Dana 17. decembra 2001. dogodio se vazdušni incident sa ovim avionom, koji je tada bio u službi aviokompanije Rio Sul, u Brazilu. Ukupno je ovim avionom upravljalo sedam aviokompanija, uključujući Tatarstan.
Grigorij Busarev(u eteru "Rusija 24"): „Leteo sam na jednodnevnom letu iz Kazana (za Moskvu)… Avion je sleteo na aerodrom Domodedovo… Tresao se s jedne strane na drugu… To je kao turbulencija, kao kad uđeš u vazdušni džep. Krila su se tresla s jedne strane na drugu, a nos se stalno naginjao prema dolje."
Ruslan Kalimullin (na njegovoj stranici u " U kontaktu sa " ): " Danas sam leteo ovim avionom iz Kazana za Moskvu u 15.20, sleteli smo u Domodedovo kao da je sistem stabilizacije horizonta aviona neispravan, pilot je imao poteškoća da niveliše brod pre sletanja, pri kontaktu sa tlom, malo smo proklizali, ali pilot uspeo sam i prekrstio sam se. Ono što je jedan od putnika rekao na TV-u je da je prilikom sletanja u Moskvu došlo do jake vibracije u karoseriji aviona, to se primećuje u svim starim automobilima tokom poletanja, vibracija ne ide kroz telo, već kroz unutrašnju oblogu , to se često nalazi na avionima koji dugo nisu restaurirani. Zakleo sam se da neću letjeti na jeftinim letovima, zbog čega me je ovaj put žaba zadavila da kupim kartu ne za 5 za normalan let Aeroflota, već za ovaj za 3. Prije kupovine karte nisam bio lijen da nazovem i saznajte kakav auto vozi ovaj let. Pa, mislim da bi od Boeinga 500 sve trebalo biti u redu. A kada smo ušli, odmah sam primetio da je auto zaista “umoran” i da je postalo malo strašno...”
Osiguranje
Odgovornost Tatarstan Airlinesa osigurava Ak Bars osiguranje, rekao je za Prime izvor na tržištu osiguranja. U skladu sa Vazdušnim kodeksom, u slučaju smrti putnika, isplata osiguranja iznosi 2 miliona rubalja plus 25 hiljada za sahranu. SOGAZ će platiti 2 miliona rubalja rođacima preminulih putnika.
Istraga
Prema preliminarnim podacima, uzrok katastrofe je mogla biti greška posade, rekao je za RIA Novosti izvor iz policije. Verzije takođe uključuju vremenske faktore i tehničke kvarove. To je saopštio Roshidromet vrijeme bili normalni za ovaj tip aviona.
O nesreći je pokrenut krivični postupak iz čl. 263 Krivičnog zakona Ruske Federacije (kršenje pravila sigurnosti saobraćaja i rada vazdušni transportšto je rezultiralo smrću dvije ili više osoba iz nehata). Potraga za "crnim kutijama" je u toku. Uzorci goriva korištenog za gorivo aviona uzeti su za testiranje.
Kasnije je izvor u Domodedovu javio da se svi avioni na aerodromu Domodedovo pune gorivom u jednom kontejneru.
U 22:45 po moskovskom vremenu, operacije potrage i spašavanja na mjestu nesreće su završene.
Na aerodromu Kazan, završeno. Krivični predmet je ustupljen tužilaštvu na utvrđivanje optužnice. Od petorice navodnih optuženih samo trojica se mogu staviti na optuženičku klupu, a pilot i kopilot su poginuli. Njihovo krivično gonjenje je okončano u vezi sa njihovom smrću. Prema zakonu, saglasnost za prekid krivičnog postupka u slučaju smrti osumnjičenog mogu dati srodnici koji su priznati kao žrtve. Čini se da su se rođaci pilota Rustema Salihova i kopilota Viktora Gucula složili sa preliminarnim zaključcima istrage.
Podsjetimo, avionska nesreća se dogodila 17. novembra 2013. godine u 19.23. Boeing 737-500 je slijetao sa 44 putnika i 6 članova posade u njemu. Avion je poleteo sa aerodroma Domodedovo u 18.25, a u 19.30 trebalo je da sleti u Kazanj. Ali prvi pokušaj sletanja aviona bio je neuspješan. Avion se zaobišao, a zatim je, prema navodima IAC-a, zbog grešaka pilota, avion upao u vertikalni zaron i srušio se u zemlju na aerodromu. Svi na brodu su poginuli.
Tokom istrage krivičnog postupka po članu „Kršenje pravila bezbjednosti saobraćaja i rada vazdušnog saobraćaja, od koje je iz nehata nastupila smrt dvije ili više osoba“, postali su jasni pojedini detalji. Prije svega, utvrđeno je da je sama smrt ljudi i aviona uzrokovana pogrešnim postupcima komandanta aviona Rustema Salihova i kopilota Viktora Gucula. Vjeruje se da Salikhov nije imao dovoljno pilotskih vještina, a dokumenti na osnovu kojih mu je dozvoljeno da prevozi putnike su falsifikovani.
Valerij Portnov, koji je bio zamjenik generalnog direktora Tatarstan Airlines OJSC, poslao je dokumente u vezi sa Salihovim koji sadrže lažne informacije Tatarskoj međuregionalnoj direkciji Federalne agencije za vazdušni saobraćaj 2009. godine, saopštila je Istražna uprava Rusije. - Zauzvrat, Shavkat Umarov, kao šef Tatarske međuregionalne teritorijalne uprave za zračni promet Federalne agencije za zračni promet, zbog nemara nije organizirao u septembru 2009. godine provjeru autentičnosti i pouzdanosti certifikata pilota komercijalnog zrakoplovstva Salihova koju je predstavila aviokompanija. To bi omogućilo da se otkrije činjenica da mu ova potvrda nije bila izdata, ali takva provjera nije obavljena, pa je kao rezultat toga Salikhov, bez osnovnog znanja, vještina i iskustva pilota, počeo radi u putničkom vazdušnom saobraćaju kao pilot aviona.
Tokom njihovog rada otkriveni su prekršaji od strane Valerija Portnova i glavnog pilota aviokompanije Viktora Fomina. Oni, kako smatra istraga, Salihovu nisu pružili odgovarajuću obuku, već su neobučenog pilota poslali na unapređenje - da dobije status komandanta aviona. Od marta 2012. godine, Salikhov je obavljao vazdušni prevoz putnika kao komandir aviona.
Salikhov je 17. novembra 2013., leteći na relaciji Moskva-Kazanj, pri slijetanju doveo letjelicu u težak prostorni položaj, dok Hutsul nije preuzeo kontrolu, zaključili su istražitelji. - Kao rezultat toga, Salikhov je, kada je došlo do vanredne situacije, kršeći pravila pilotiranja, svojim postupcima doveo do pada aviona.
Tokom istrage i konsolidacije dokazne baze bile su potrebne dugotrajne i brojne stručne studije. Tokom prethodnog uviđaja obavljena su obimna i složena forenzička, molekularno-genetička, hemijska i tehničko-forenzička, kao i druga forenzička vještačenja, saslušano je preko 200 svjedoka i oštećenih, specijalista, obavljen je značajan broj drugih istražnih radnji. izvršena, što je zajedno potvrdilo verziju istrage.
Podsjetimo, krivični progon protiv Salihova i Gutsula obustavljen je zbog njihove smrti.
Portnov i Fomin su, na osnovu prikupljenih dokaza, optuženi da su počinili krivično djelo iz člana „Povreda pravila o bezbjednosti saobraćaja i rada vazdušnog saobraćaja, od koje je iz nehata nastupila smrt dvije ili više osoba“, Umarov – „Nepažnja, za posljedicu smrt dvije ili više osoba iz nehata” - izvijestio je Ruski istražni komitet.
Među poginulima su: sin predsjednika Tatarstana Irek Minnikhanov, šef FSB-a Tatarstana Aleksandar Antonov, orijentalistkinja Diana Gadzhieva, supruga i pokćerka sportskog komentatora Romana Skvorcova, šahistkinja Gulnara Rašitova.
Federalna agencija za vazdušni saobraćaj je dve godine ćutala o tome šta smatra uzrokom tragedije u novembru 2013. godine kao grešku u dizajnu američkog aviona.
Izjava IAC-a o suspenziji certifikata za avione Boeing-737 u Rusiji izazvala je potres u industriji dan ranije. Ali još senzacionalniji razlog: ispostavilo se da je Federalna agencija za zračni transport prvo potpisala izvještaj o istrazi o uzrocima pada aviona u Kazanju, a onda je iznenada povukla potpis, insistirajući na verziji kvara lifta. . Štaviše, drugi Boeing 737 mogu imati isti kvar. Stručnjaci BUSINESS Online vide objavljivanje ovih činjenica kao osvetu za Transaero, ali to ne mijenja suštinu problema.
KAKO SE MAC SUDIO SA ROSAVIACIJOM
Savezni skandal počeo je nakon što je 4. novembra Međudržavni komitet za vazduhoplovstvo (IAC) objavio na svojoj internet stranici da suspenduje sertifikate svih aviona porodice Boeing-737 u Ruskoj Federaciji, o čemu su pisma poslata na dve adrese odjednom - Federalna agencija za vazdušni saobraćaj i Federalna uprava za avijaciju SAD. Ovo se radi prije nego što dobijemo zajedničko obavještenje od Federalne agencije za zračni transport i američke FAA da su ovi avioni u stanju koje osigurava njihov siguran rad.
Službeno pismo IAC-a, potpisano od strane predsjedavajućeg Registra vazduhoplovstva Vladimir Bespalov, proizveo je senzacionalan efekat. Nije šala, prema službenim statistikama, ukupno ruske aviokompanije imaju oko 300 Boeinga, od kojih je skoro 200 iz porodice 737 (za poređenje: samo 100 Tu i 21 Il aviona). Istovremeno, Boeing-737 je uključen u flote kompanija kao što su UTair (50 primjeraka), Orenair (16 primjeraka), S7 (Globus, 13 primjeraka) i Aeroflot (12 primjeraka). Kompanija Transaero je donedavno važila za najvećeg operatera ovog modela, ali je, kao što je poznato, otišla u stečaj. Nije teško zamisliti šta čeka druge kompanije nakon uvođenja zvanične zabrane Boeinga 737. Preko noći bi nebo iznad Rusije moglo da se isprazni, a civilni avio-saobraćaj bi mogao da se smanji skoro za polovinu.
Reakcija Federalne agencije za vazdušni saobraćaj je bila trenutna. Pres-služba resora objavila je saopštenje iz kojeg proizilazi da IAC svojom odlukom da oduzme sertifikat za Boeing-737 ne može zaustaviti rad ovog aviona ruskih aviokompanija. Zabranu letova određenog tipa vazduhoplova može izreći samo posebno ovlašćeni savezni organ izvršne vlasti, koji nije doneo takvu odluku. Dan ranije je trebalo da se održi sastanak na kojem će učestvovati avio-kompanije koje upravljaju Boeing-737, rukovodstvo Međunarodnog vazduhoplovnog komiteta i Federalne agencije za vazdušni saobraćaj.
Kremlj, u čijem pravcu su se nehotice okrenule oči svih domaćih avio-prevoznika, takođe je požurio da prokomentariše situaciju ustima predsedničkog sekretara za štampu Dmitry Peskov. „Naravno, biće potrebna veoma brza i detaljna analiza situacije u domaćem vazduhoplovstvu“, rekao je Peskov. “I u ovom slučaju će nadležni resor – Ministarstvo saobraćaja, Vlada – svakako uraditi potrebnu analizu, u to nema sumnje.” Sekretar za štampu Vladimir Putin uvjerava da Kremlj pomno prati tok događaja prema medijskim izvještajima, ali se još ne miješa.
Rosaviation je juče uveče najavila sastanak na kojem će učestvovati predstavnici Ministarstva saobraćaja Ruske Federacije, Rostransnadzora, kao i samog Boeinga i čelnika avio-kompanija koje upravljaju njenim avionima. Posebno se ističe da je rukovodstvo IAC-a ignorisalo poziv na sastanak. Kao rezultat toga, okupljeni su jednoglasno zaključili da nema razloga za zaustavljanje rada Boeinga 737.
“VEOMA ČUDAN SLUČAJ” NA AERODROMU KAZAN
Međutim, ništa manje skandalozna od odluke IAC-a bio je njen službeni razlog: potreba za hitnim poboljšanjima sistema upravljanja liftom za avione Boeing-737. Dan ranije, nakon bure, IAC je objavio drugo saopštenje koje direktno povezuje odluku o oduzimanju certifikata Boeing-737 sa padom aviona u Kazanju 2013. godine.
Podsjetimo, putnički Boeing-737 Tatarstan Airlinesa srušio se 17. novembra 2013. godine na aerodromu u Kazanju tokom rutinskog leta iz Moskve za glavni grad Republike Tatarstan. U avionu je bilo 50 ljudi: 44 putnika i 6 članova posade. Među njima je i sin predsjednika Tatarstana Irek Minnikhanov, šef odeljenja FSB RT Aleksandar Antonov, kao i supruga i ćerka poznatog sportskog komentatora Romana Skvortsova.
U roku od dva dana, IAC je izvijestio o preliminarnim zaključcima na osnovu dešifriranja crnih kutija. Vanredna situacija je, sudeći po izvještajima posade, nastala prilikom prilaza na slijetanje. komandante Rustem Salikhov prijavio je to zemlji i odlučio krenuti u drugi krug, onemogućivši autopilota. Posada je čak povukla stajni trap, što je pokazalo da se neće naglo spustiti. Ali onda se dogodilo neobjašnjivo: nakon što je avion počeo da se penje pod velikim napadnim uglom, avion na visini od 700 m iznenada je ušao u gotovo vertikalni zaron i velikom brzinom se srušio na tlo. Ne zna se o čemu su piloti razgovarali među sobom: IAC je klasifikovao snimke diktafona.
Od prvih dana mnogi stručnjaci za avijaciju su kao glavnu verziju uzroka tragedije naveli zaglavljeno repno dizalo. Kako je izvijestio Kommersant, 90-ih godina u Sjedinjenim Državama već je bilo nekoliko sličnih katastrofa koje su uključivale Boeing-737. Razlog je dugo ostao nepoznat, ali je kasnije postalo jasno da kada je vruća hidraulična tekućina došla u kontakt sa upravljačkim sistemom, koji je bio ohlađen u letu, zaglavio se servo ventil koji je upravljao volanom. Krajem 90-ih, ovaj nedostatak je eliminisan na većini aviona. Međutim, pitanje da li je to urađeno na avionu iz 1990. koji se srušio u Kazanju ostaje obavijeno mrakom.
Mnogi su primijetili da je u decembru 2013. premijer Ruske Federacije Dmitry Medvedev tokom televizijskog intervjua rekao je da je avionska nesreća u Kazanju "veoma čudan slučaj" i zatražio da se "predstave rezultati istrage".
IAC, međutim, od prvih dana odlučno su odbačene sve pretpostavke o kvarovima: već 22. novembra 2013. izdato je saopštenje da „prema ugrađenoj opremi za objektivno praćenje nema kvarova sistema, jedinica i komandi na snimljeni su avioni, uključujući kanal lifta.”
Krajem avgusta 2014. godine, u utvrđivanju uzroka nesreće uključili su se programeri - stručnjaci američke korporacije Boeing, kao i stručnjaci iz Francuske, gdje su proizvedeni motori na brodu. U septembru 2014. godine, inženjerska komisija je objavila kratke zaključke koji su gotovo u potpunosti bili posvećeni problemu lifta. Saopćeno je da je proučavana cjelokupna historija rada ovog tipa hidrauličnih pogona i materijali iz istraživanja događaja vezanih za nenormalan rad sistema upravljanja liftom koji su se dogodili u radu na avionu Boeing-737. Analiza je pokazala da se okolnosti događaja koji su se desili u vezi sa nenormalnim radom pokretača hidrauličnog lifta razlikuju od okolnosti nesrećnog leta.
Istovremeno, u poruci su navedene razne studije uz pomoć kojih su stručnjaci došli do sljedećih zaključaka: ovdje su i trodimenzionalna tomografija, i potpuna demontaža hidrauličnih pogona, i seciranje niza njihovih elemenata, i matematička modeliranje rada sistema, te inženjerska analiza svih mogućih opcija ometanja. Kao rezultat toga, komisija je donijela nedvosmislen zaključak: znakovi neuspjeha vazduhoplovna tehnologija nije prisutan u hitnom letu.
“ALARANTNO JE DA JE VIŠE OD 20 MILIONA PUTNIKA BILO IZLOŽENO ZNAČAJNIM RIZICIMA.”
Međutim, jučerašnja izjava IAC-a okreće cijelu sliku naglavačke. Agencija je službeno navela da su, naime, od prvog dana rada komisije za istragu uzroka pada aviona u Kazanju, sami predstavnici Federalne agencije za zračni saobraćaj stalno insistirali na verziji da je uzrok incidenta upravo kvar sistema upravljanja liftom.
S tim u vezi, provedene su gore opisane studije, koje navodno nisu potvrdile verziju kvarova. Nakon toga, u aprilu 2015. godine, pripremljen je nacrt završnog izvještaja o rezultatima istrage, koji su potpisali svi članovi komisije bez komentara. Uključujući i predstavnike Federalne agencije za vazdušni saobraćaj. Izvještaj je također u potpunosti usaglašen sa svim državama koje su učestvovale u istrazi (SAD, UK, Bermuda, Francuska), naglašava IAC. Iako izvještaj nikada nije objavljen (što je istragu učinilo gotovo bez presedana po trajanju), zaključak je bio jasan: budući da je avion bio u savršenom redu, znači da je kriva neiskusna posada.
Međutim, iz jučerašnjeg saopštenja IAC-a odjednom je postalo jasno da se tu priča ne završava: ispostavilo se da je u junu 2015. predstavnik Federalne agencije za zračni promet neočekivano povukao svoj potpis na dokumentu! Razlozi su nepoznati - ili su se pojavile nove okolnosti, ili me je savjest mučila... Na ovaj ili onaj način, rukovodstvo Federalne agencije za zračni promet vratilo se na pređašnji stav: uzrok incidenta je "kvar na pogonu upravljača". sistem upravljanja liftom zbog nedostataka u dizajnu aviona tipa Boeing-737.”
S tim u vezi, IAC je poslao zahtjev američkoj Federalnoj upravi za avijaciju (početno tijelo za sertifikaciju za avion Boeing-737) da potvrdi usklađenost aviona sa zahtjevima za bezbjedan rad. Međutim, navodi se u saopštenju IAC-a, “primljeni odgovor ne sadrži zaključak da su avioni Boeing-737 u stanju koje osigurava njihov siguran rad”. To je bio razlog za opoziv certifikata.
Sada IAC direktno optužuje Rosaviation za nedosljednost i neodlučnost: „Dugo vremena, dok je izjavljivala ozbiljne nedostatke aviona Boeing-737 koji direktno utiču na sigurnost letenja, Rosaviation nije obavijestila aviokompanije i ruske nadzorne organe o tome. Ako je ovo mišljenje Federalne agencije za zračni saobraćaj nadležno, onda je alarmantno da je više od 20 miliona putnika aviona porodice Boeing-737 već duže vrijeme izloženo značajnim rizicima”, navodi se u saopštenju Komiteta.
 |
| Tatyana Anodina |
JESU LI SE ANODINA I PLEŠAKOV OSVETILI ZA TRANSAERO?
Postavlja se pitanje zašto su ćutali dvije godine? Zašto se prepiska na ovu temu polako odvijala između zainteresovanih resora, a da nije izašla na površinu? Zašto su toliko insistirali na krivnji ekipe, izbjegavajući razgovor o „propustima u dizajnu“? Ili je samo pad aviona Airbus A321, koji se dogodio 31. oktobra u Sinajskoj pustinji i koji je već nazvan najvećim u istoriji domaćeg vazduhoplovstva, naterao mnoge da razmišljaju o bezbednosti putničkog avio-saobraćaja?
Međutim, kao odgovor na odluku IAC-a da oduzme sertifikate avionima Boeing-737, odmah se pojavila verzija da je to osveta dioničara aviokompanije Transaero u stečaju. O tome posebno piše list Vedomosti, pozivajući se na svoje izvore. Činjenica je da je predsjednik IAC-a Tatyana Anodina- majka najvećeg akcionara Transaera Aleksandra Plešakova. “Prije sedmicu, Transaero-u, najvećem operateru Boeing 737 u Rusiji, opozvan je certifikat. I tako, u stvari, dioničar kompanije odlučuje da zaustavi ove avione - izvucite sami zaključak”, citira list mišljenje svog izvora u federalnim strukturama.
Publikacija Kommersant se pridržava iste verzije, napominjući da je odluka IAC-a bila neočekivana za učesnike na tržištu i relevantne zvaničnike i izazvala "veliku pometnju u industriji". Zabrinutost povodom izjave IAC-a izražena je iu inostranstvu. Američka korporacija Boeing izrazila je namjeru da se "sastane s ruskim zvaničnicima kako bi shvatila šta ih brine". Rusko predstavništvo korporacije (Boeing Russia CIS) već je komentiralo da informacija o oduzimanju certifikata za let za avione Boeing-737 "zvuči apsurdno".
Sam IAC insistira na svojoj objektivnosti i iznenađen je medijima koji u njenom saopštenju vide neku vrstu “osvete za Transaero”. Međutim, čak i ako pretpostavimo da su određeni sebični motivi motivirali službenike odjela, to ne negira gore opisane činjenice. Samo jedna ružna priča sa Transaerom mogla bi im pomoći da izađu...
SAMO 6 BOEING-737 IMA "RUSKU REGISTRACIJU"
U pozadini skandala i komešanja koje je izazvalo pismo IAC-a, proširila se još jedna važna vijest - o mogućoj zabrani ruskim avioprijevoznicima da registruju avione u inostranstvu. Očekuje se da će ovo pitanje, takođe direktno povezano sa bezbednošću vazdušnog saobraćaja, biti rešeno u Državnoj dumi Ruske Federacije do 2016. godine. Autori inicijative su poslanici Dume Oksana Dmitrieva, Ivan Grachev I Natalia Petukhova. Trenutno, kako se navodi u obrazloženju, u Rusiji se koristi 1.337 aviona. Od toga, 837 jedinica je strano (578 jedinica je registrovano u Bermudskom registru, 142 jedinice su u ruskom registru, 116 jedinica su u irskom registru, 1 jedinica je u švajcarskom registru); takođe 500 jedinica je domaće proizvodnje (od toga 499 jedinica je upisano u registar Ruske Federacije, 1 jedinica je u registru Belorusije). Dmitrieva i Gračev zauzvrat predlažu obavezu aviokompanija da registruju avione u državni registar civilnih aviona Ruske Federacije.
Inače, nedostatak ruske registracije za većinu aviona Boeing-737 čini ih neranjivim za IAC. Kako je izjavio čelnik Udruženja operatera vazdušnog saobraćaja (AEVT) Vladimir Tasun, suspenzija sertifikata će uticati na samo šest aviona dve ruske avio-kompanije: podružnice Aeroflota pod nazivom Aurora i kompanije Gazpromavia.
"Oko 200 aviona Boeing-737 nalazi se u stranim registrima; odluka IAC-a da povuče sertifikat neće uticati na njih ni na koji način", objasnio je Tasun. “Ali ima još šest aviona ovog tipa koji su u ruskom registru. Riječ je o četiri aviona dalekoistočne aviokompanije Aurora i dva aviona aviokompanije Gazpromavia. Upravo o ovim avionima bit će donesena odluka na sastanku u Federalnoj agenciji za vazdušni saobraćaj uz učešće avio-operatora, predstavnika IAC-a i Boeinga. I tu je već sada teško reći kakvu će odluku donijeti Federalna agencija za vazdušni saobraćaj. Jer na osnovu sertifikata IAC-a Federalna agencija za vazdušni saobraćaj izdaje potvrdu o plovidbenosti”, zaključio je šef AEVT-a.
“OVO JE OBIČNA FROLL, SUKOBA DVA ODELJENJA”
Valerij Postnikov - Izvršni direktor Društva nezavisnih istražitelja zračnih nesreća:
- Naravno, ovo je skandal! Sukob između dva odjeljenja - Rosaviation i MAK. Šta možete ponuditi umjesto 195 aviona Boeing 737? Svakom razumnom čovjeku se čini da druge alternative još nema. Hiljade aviona ove modifikacije lete širom sveta. I tek sada “kasna reakcija”? Nije istina. Ovo su obične svađe da se otkrije ko je ko.
Boeing-737 zauzimaju značajan udio u ruskoj floti aviona. Neke naše avio-kompanije lete u potpunosti na ovim brodovima. Čak i nedavno organizovane. Uzmite istu "Pobjedu", 9 strana. Nedavno sam leteo iz Tjumena - divni automobili.
 |
Alexey Sinitsky — Glavni i odgovorni urednik časopisa "Aviation Transport Review":
— Početkom godine u Rusiji je bilo u funkciji oko 190 Boeing-a 737, sada je broj na nivou od 150. U javnosti su se pobrkala dva pitanja — sertifikat i rad. Odluka IAC-a ni na koji način ne utiče na rad aviona, već je mora donijeti Federalna agencija za vazdušni saobraćaj. To je sve. A pošto većina aviona ima bermudsku ili irsku registraciju, sa stanovišta vazduhoplovnih registara ovih zemalja nema potraživanja prema ovim avionima. Ove zemlje ne opozivaju nikakve certifikate. Dakle, avioni registrovani na Bermudama ili u Holandiji mogu normalno letjeti. Ovo je rasprava o skrivenim igrama, to je sve. Nema potrebe za panikom. Oni će se također koristiti.
Za sada se ne možemo baviti supstitucijom uvoza u avio industriji. Ostaje samo sačekati pojavu aviona MS-21, koji se nalazi otprilike u ovoj tržišnoj niši. Ali potrebno je vrijeme za operativno testiranje i implementaciju proizvodnje, tako da to nije pitanje narednih nekoliko godina. Proizvodnja bi trebala početi za tri godine ovog aviona Naravno, u početku će kapacitet biti mali, desetine aviona godišnje, ali su potrebne stotine, o tome nema smisla raspravljati.
Što se tiče “kasne reakcije” IAC-a na tragediju u Kazanu, dozvolite mi da ovo kažem nezvanično. Prema rezultatima MAC-a, tu nema nikakvog tehničkog faktora. Ali u Federalnoj agenciji za zračni saobraćaj postoji posebno mišljenje, a to je da postoji tehnički faktor za “klasike” i smatraju da se tim pitanjem treba pozabaviti. U tome mora sudjelovati i proizvođač. Ali u isto vrijeme, oni ne postavljaju pitanja o suspenziji cijelog tipa.
Petr Trubaev — Generalni direktor UVT Aero dd:
— Odluka IAC-a nije uticala na našu kompaniju, jer mi upravljamo drugim avionima. Ne mislim da je ovo zakasnela reakcija IAC-a na tragediju u Kazanu, iako je pitanje, naravno, zanimljivo... Potencijal Ruska Federacija priča se o izgradnji civilne flote, ali treba vremena da se to dogodi. I neće biti vrlo brzo. Prema prvim utiscima, od pet godina i više.
Vladimir Gainutdinov — šef Odsjeka za građevinarstvo i projektovanje aviona, doktor tehničkih nauka, profesor KNRTU-KAI:
— Tehnologija i ljudska kontrola ponekad mogu biti u sukobu. I sukobljavaju se kada osoblje nije pripremljeno. Evo šta se dogodilo u tragediji u Kazanju. Na čelu su bile dvije osobe koje nisu bile pripremljene za vanrednu situaciju. Ne može se čak ni nazvati kritičnim. Samo pogledajte statistiku da vidite koliko dugo Boeing 737 leti! Imali su problema sa menadžmentom - rešili su ih. Mi smo na ovog trenutka Ne znamo sve detalje o tome šta se sada dešava.
Uglavnom Ruski park avioni se sastoje od uvezenih brodova. Čime ga zamijeniti? Superdžet, možda? Proizvedeno ih je 100, oko 50 leti, dva su se srušila, ali je uzrok tragedija ljudski faktor. Jeste li se ikada zapitali zašto je od 100 samo 50 u funkciji?
Istražni komitet Rusije najavio je završetak istrage o krivičnom slučaju pada aviona Boeing 737-500 u međunarodni aerodrom u gradu Kazanju u novembru 2013.
Nesreća na aerodromu
Dana 17. novembra 2013. godine, avion Boeing 737-500 (53A) kompanije Tatarstan Airlines, koji je obavljao let U9-363 na relaciji Moskva-Kazanj, srušio se pri slijetanju na aerodrom u Kazanju.
Od posljedica nesreće poginuli su svi koji su se nalazili na brodu - 44 putnika i 6 članova posade. Među žrtvama katastrofe bio je i sin čelnika Republike Tatarstan Rustam Minnikhanov Irek Minnikhanov, načelnik Uprave FSB za Republiku Tatarstan Aleksandar Antonov, poznati orijentalist Diana Gadzhieva, Ellina Skvortsova(supruga sportskog TV komentatora Romana Skvortsova), dvostruki šampion Republike Tatarstan u šahu Gulnara Rashitova.
Istog dana, istražni organi Istražnog odjela za saobraćaj Povolške regije Istražnog komiteta Ruske Federacije pokrenuli su krivični postupak po osnovu krivičnog djela iz dijela 3 čl. 263 Krivičnog zakona Ruske Federacije (kršenje pravila o bezbjednosti saobraćaja i funkcionisanja vazdušnog saobraćaja, što je rezultiralo smrću dvije ili više osoba iz nehata).
Gotovo odmah, među glavnim verzijama katastrofe, počela se pojavljivati pretpostavka o pogrešnim radnjama posade u teškim vremenskim uvjetima. Pregovori između pilota i dispečera pokazali su da je prvi pokušaj prilaska posade bio neuspješan. Procijenivši položaj aviona u odnosu na pistu kao „neslijetajući“, piloti su započeli obilazak. 25 sekundi nakon toga, Boeing je počeo da pada.
U decembru 2013. zvanični predstavnik RF IC Vladimir Markin izjavio: „Komandant aviona Rustem Salikho c je imao specijalnost navigatora aviona, a zatim je navodno dobio sertifikat pilota komercijalnog vazduhoplovstva u jednom od centara za obuku u vazduhoplovstvu koji je licencirala Federalna agencija za vazdušni saobraćaj. Istraga sumnja u zakonitost rada ovih centara, koji su sada likvidirani.”
Zaključci IAC-a: komandant Boeinga nije prošao početnu letačku obuku
23. decembra 2015. Međudržavni komitet za avijaciju objavio je konačni izvještaj o rezultatima istrage o katastrofi u Kazanju.
“Uzrok pada aviona Boeing 737-500 VQ-BBN bili su sistemski nedostaci u identifikovanju opasnosti i kontroli nivoa rizika, kao i neoperabilnost sistema upravljanja bezbednošću letenja aviokompanije i nedostatak kontrole nad nivoom rizika. obuka članova posade od strane vazduhoplovnih vlasti na svim nivoima (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), što je dovelo do prijema neobučene posade na letove”, navodi se u dokumentu. — Tokom obilaska, posada nije prepoznala činjenicu da je autopilot isključen i dozvolila je da avion padne u težak položaj za podizanje (“NOSE UP UPSET”). Nedostatak vještina PIC-a (pilota) da izvuče avion iz teškog prostornog položaja (“UPSET RECOVERY”) doveo je do stvaranja značajnog negativnog preopterećenja, gubitka prostorne orijentacije i strmoglavog poniranja (ugao nagiba ronjenja). do 75°) sve dok se nije sudario sa zemljom."
Prema IAC-u, nesreća je bila rezultat kombinacije više faktora, uključujući:
- odsustvo PIC-a (komandant aviona - cca. AiF.ru) početna letačka obuka;
— prijem na preobuku za članove letačke posade Boeinga 737 koji ne ispunjavaju u potpunosti kvalifikacijske uslove za preobuku, uključujući poznavanje engleskog jezika;
— metodološka nesavršenost procesa prekvalifikacije, formalna kontrola rezultata i kvaliteta prekvalifikacije;
— nizak nivo organizacije letačkog rada u avioprevozniku, što je dovelo do neotklanjanja dugotrajno uočenih nedostataka u radu sa navigacijskom opremom, tehnikama pilotiranja i interakciji između članova posade, uključujući i zaokret;
— sistematsko kršenje rasporeda rada i odmora članova posade i velika dugovanja za godišnji odmor, što bi moglo dovesti do nagomilavanja umora i negativno uticati na rad članova posade;
— povećan psihoemocionalni stres članova posade prije izlaska u krug zbog dugotrajne nemogućnosti da se odredi lokacija zrakoplova s točnošću potrebnom za slijetanje.
Na osnovu falsifikovanih dokumenata
Istražnim organima je trebalo još četiri godine da donesu konačne zaključke sa pravne tačke gledišta.
“Tokom istrage je utvrđeno da su pogrešne radnje komandanta aviona Rustema Salihova i kopilota dovele do pada aviona. Victor Gutsul. Prema istrazi, Salikhov nije imao dovoljno pilotskih vještina i bilo mu je dozvoljeno da to izvede prevoz putnika na osnovu falsifikovanih dokumenata”, navodi se u saopštenju IK RF. - Dakle, Valery Portnov, koji je bio na poziciji zamjenika generalnog direktora Tatarstan Airlines OJSC, poslao je dokumente u vezi sa Salikhovom koji sadrže lažne informacije Tatarskoj međuregionalnoj direkciji Federalne agencije za zračni promet 2009. godine. Zauzvrat Shavkat Umarov, kao šef Tatarske međuregionalne teritorijalne uprave za vazdušni saobraćaj Federalne agencije za vazdušni saobraćaj, zbog nemara, u septembru 2009. godine nije organizovao proveru autentičnosti i pouzdanosti sertifikata pilota komercijalnog vazduhoplovstva Salihova koji je dostavila aviokompanija, što bi omogućilo da se utvrdi činjenica da mu ova potvrda nije izdata. Kao rezultat toga, Salikhov je, bez osnovnog znanja, vještina i iskustva pilota, počeo da obavlja zračni prijevoz putnika kao pilot aviona.”
Istraga također vjeruje da su Valery Portnov i glavni pilot aviokompanije Viktor Fomin nije pružio adekvatnu obuku za Salihova, već je poslao neobučenog pilota da dobije status komandira. Od marta 2012. godine, Salikhov je obavljao vazdušni prevoz putnika kao komandir aviona.
Slučaj protiv poginulih pilota je zatvoren. Njihovi šefovi su optuženi
„Salikhov je 17. novembra 2013. godine, tokom leta na relaciji Moskva-Kazanj, prilikom sletanja doveo letelicu u težak prostorni položaj, dok Hutsul nije preuzeo kontrolu. Kao rezultat toga, kada je nastupila vanredna situacija, Salikhov je, kršeći pravila pilotiranja, svojim postupcima doveo do pada aviona”, navodi se u izvještaju. “Bile su potrebne duge i brojne stručne studije da bi se dobila i konsolidirala baza dokaza. U toku prethodnog uviđaja izvršena su obimna i složena forenzička, molekularno-genetička, hemijska i tehničko-forenzička, kao i druga forenzička vještačenja, saslušano je preko 200 svjedoka i oštećenih, specijalista, obavljen je značajan broj drugih istražnih radnji. van, što je zajedno potvrdilo verziju istrage"
Krivični progon protiv komandanta aviona Rustema Salihova i kopilota Viktora Gucula obustavljen je zbog njihove smrti.
Portnov i Fomin su optuženi da su počinili krivično djelo iz dijela 3 čl. 263 Krivičnog zakona Ruske Federacije (kršenje pravila o bezbjednosti saobraćaja i funkcionisanja vazdušnog saobraćaja, što je rezultiralo smrću dvije ili više osoba iz nehata), Shavkta Umarov - prema dijelu 3 čl. 293 Krivičnog zakona Ruske Federacije (nehat koji je rezultirao smrću dvije ili više osoba).
Krivični predmet je upućen tužilaštvu na utvrđivanje optužnice.
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
© Fotografija pres službe Ministarstva za vanredne situacije Rusije
| Datum događaja | 17.11.2013 |
| Registarski broj aviona | VQ-BBN |
| Lokacija polaska aviona | |
| Polazni aerodrom | |
| Planirana destinacija | |
| Planirani aerodrom dolaska | |
| Lokacija događaja | teritorija međunarodni aerodrom Kazan |
| Latitude | 55°36.5291" |
| Geografska dužina | 49°16.6111" |
| Ned | Boeing 737 |
| Serijski broj | |
| Operater aviona | OJSC "Aviokompanija "Tatarstan" |
| Vlasnik aviona | AWAS (Bermuda) Limited |
| Datum završetka istrage (izvještaj) | 23.12.2015 |
| Žrtve | 50 |
| Preciznost podataka | |
| Stepen uništenja aviona | Avion uništen |
| Izvještaj | |
| Vrsta avijacije | reklama |
| Vrsta posla | |
| Bilješka | |
| Status istrage | Istraga je završena |
18. novembar 2013
Prema pristiglim informacijama, 17. novembra 2013. godine u 19 sati. 23 minuta po moskovskom vremenu na aerodromu u Kazanju prilikom slijetanja, srušio se avion Boeing 737-500 aviokompanije TATARSTAN Tatar MTU VT FAVT.
Poginulo je šest članova posade i četrdeset četiri putnika u avionu. Avion je uništen.
Na osnovu ruskog zakonodavstva iu skladu sa „Pravilima za istragu avionskih nesreća i incidenata sa civilnim avionima u Ruskoj Federaciji“, odobrenim Uredbom Vlade Ruske Federacije od 18. juna 1998. br. 609, kao i uzimajući u obzir zahtjeve Dodatka 13 Konvenciji o međunarodnom civilno vazduhoplovstvo, istragu vodi komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta uz učešće stručnjaka Federalne agencije za vazdušni saobraćaj i drugih zainteresovanih resora.
Komisija je počela sa radom na licu mesta avionska nesreća.
18. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta za istragu pada aviona Boeing 737-500 Tatarstan Airlinesa saopštava da je na mestu nesreće pronađen kontejner za snimanje leta sa parametarskim informacijama.
Kontejner rekordera ima značajna mehanička oštećenja.
18. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta za istragu pada aviona Boeing 737-500 kompanije Tatarstan Airlines saopštava da je na mestu nesreće pronađen kontejner za snimač glasovnih podataka leta.
Kontejner rekordera je značajno oštećen.
18. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta (IAC) za istragu pada aviona Boeing 737-500 kompanije Tatarstan Airlines obaveštava da su kontejneri u vozilu sredstva za objektivno praćenje parametarskih i govornih informacija (tzv. crne kutije) pronađeni na mestu nesreće dostavljeni su Međudržavnom vazduhoplovnom komitetu.
Otvaranje kontejnera, čitanje informacija snimljenih na medijumima na brodu i njihovo dešifrovanje vršiće se u naučno-tehničkom centru Komiteta.
19. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta (IAC) za istragu nesreće sa avionom Boeing 737-500 Tatarstan Airlinesa obaveštava o preliminarnim rezultatima dekodiranja informacija sa parametarskog rekordera leta.
Prilikom sletanja posada nije izvršila standardni prilaz u skladu sa procedurom utvrđenom regulatornom dokumentacijom. Procijenivši položaj aviona u odnosu na pistu kao „neslijetanje“, posada je prijavila kontroloru i započela promašaj prilaz u TOGA modu (Polijetanje / Obilaženje. Polijetanje / Propušteni prilaz). Istovremeno, jedan od dva autopilota uključena u proces slijetanja je isključen i dalji let je obavljen u ručnom režimu.
Motori su dostigli režim blizu polijetanja. Posada je povukla zakrilce iz položaja 30° u položaj 15°.
Pod uticajem momenta nagiba od potiska motora, avion je počeo da se penje i dostigao ugao nagiba od oko 25°. Naznačena brzina je počela da se smanjuje. Posada je očistila stajni trap. Od trenutka kada je počeo obilazak do ovog trenutka, posada nije preduzimala aktivne korake da kontroliše avion.
Nakon smanjenja brzine sa 150 na 125 kts, posada je započela kontrolne akcije kormilarskom kolonom za stavljanje aviona u zaron, što je dovelo do prestanka penjanja, početka spuštanja aviona i povećanja naznačene brzine. Maksimalni uglovi napada tokom leta nisu prelazili operativne granice.
Avion je, dostigavši visinu od 700 m, započeo intenzivan zaron sa uglom nagiba koji je do kraja leta (kraj snimanja) dostigao -75°.
Avion se sudario sa tlom velikom brzinom (više od 450 km/h) i velikim negativnim uglom nagiba.
Od početka promašenog prilaza do kraja snimka prošlo je oko 45 sekundi, spuštanje je trajalo oko 20 sekundi.
Elektrane radio sve dok se avion nije sudario sa zemljom. Na osnovu rezultata preliminarne analize nisu identifikovane pojedinačne komande koje karakterišu kvarove sistema i komponenti aviona i motora.
Analiza i dekodiranje parametarskih informacija se nastavlja.
Komisija napominje da je prilikom otvaranja spremnika za diktafon nedostajao sigurnosni kontejner sa mehanizmom za kasetofon. Komisija nastavlja potragu za uređajem.
Tehnička komisija nastavlja rad na mjestu nesreće. Proučava se letna dokumentacija aviokompanije i obuka posade, uključujući i angažovanje visokoprofesionalnih linijskih pilota koji imaju veliko iskustvo u upravljanju ovim tipom aviona u vodećim ruskim avio-kompanijama. U toku je proučavanje tehničke dokumentacije avio-kompanije, uključujući održavanje aviona i održavanje njihove plovidbenosti u skladu sa međunarodna pravila. Analiziraju se informacije sa zemaljske opreme za praćenje, vremenski uslovi i podaci usluga vazdušnog saobraćaja.
Tehnička komisija IAC-a će vas redovno obavještavati o napretku istrage.
20. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta (IAC) za istragu pada aviona Boeing 737-500 kompanije Tatarstan Airlines saopštava da je na mestu nesreće pronađena jedinica za prenos govornih podataka rekordera.
Pronađeni blok će biti dostavljen IAC-u kako bi se obavili neophodni radovi u naučno-tehničkom centru Komiteta.
Naučno-tehnički centar nastavlja da obavlja veliki obim posla na daljem dekodiranju i analizi parametarskih podataka rekordera, uključujući let Kazan-Domodedovo koji je prethodio hitnom slučaju i druge letove.
Planiran je rad na sinhronizaciji i zajedničkoj obradi evidencije zemaljske i vazdušne opreme za objektivno praćenje.
Tehnička komisija nastavlja sa radom na mjestu nesreće.
22. novembar 2013
U vezi sa sredstvima koja su se pojavila masovni medij Uz pitanja o uzrocima i verzijama pada Boeinga 737-500 kompanije Tatarstan Airlines, Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta (IAC) obavještava:
Prema opremi za nadzor objektiva u avionu, nisu zabilježeni kvarovi sistema, komponenti i komandi aviona, uključujući kanal lifta. Motori aviona su radili sve dok nije udario u tlo.
IAC je više puta objašnjavao da ICAO standardi za takozvane “stare” i “nove” avione ne postoje. Glavna stvar za sigurnost je plovidbenost aviona, a ne njegova starost. Ne postoji direktna veza između pada aviona i njihove starosti. U posljednjih pet godina, broj nesreća u svijetu, uključujući i Rusiju, sa avionima sa putničkim kapacitetom većim od 50 sjedišta isti je za avione mlađe od 5 godina i starije od 30 godina. Prema dostupnim informacijama, prosječna starost aviona Boeing 737-500 koji se koriste u Sjedinjenim Državama je 20,4 godine. U Evropi – 20,3 godine. Više od 7.600 Boeingovih aviona radi širom svijeta. Njihovo ukupno vrijeme naleta je 257,6 miliona sati leta. Stopa pada aviona Boeing 737 na 100 hiljada sati leta manja je od 0,05.
Međudržavni vazduhoplovni komitet traži da se uzdrži od "PR-a" i populizma u pozadini ozbiljne tragedije. To traumatizira rodbinu i prijatelje žrtava i remeti rad industrije avio transporta.
Tehnička komisija IAC-a nastavlja svoj profesionalni rad na utvrđivanju okolnosti i uzroka katastrofe u skladu sa standardima ICAO-a.
22. novembar 2013
U Naučno-tehničkom centru IAC nastavljaju se radovi na dešifrovanju informacija snimljenih na diktafonu aviona Boeing 737-500 TATARSTAN Airlinesa koji se srušio 17. novembra 2013. na aerodromu u Kazanju. Ostaje još dosta posla na prepoznavanju i identifikaciji glasova članova letačke posade, kao i naknadnoj sinhronizaciji snimljenih informacija sa zemaljske i ugrađene opreme za praćenje objektiva.
Tehnička komisija IAC-a nastavlja sa radom.
28. novembar 2013
U Naučno-tehničkom centru Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta, uz učešće predstavnika letačke posade Tatarstan Airlinesa, koji dobro poznaju glasove članova posade, obavljen je rad na identifikaciji glasova u pilotskoj kabini aviona snimljenih na snimak diktafona leta. Ovi stručnjaci potpisali su preliminarni protokol pregovora između članova posade. U ovoj fazi nije bilo znakova stranaca u pilotskoj kabini. Rad na dekodiranju i identifikaciji glasova se nastavlja.
29. novembar 2013
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta za istragu pada aviona Boeing 737-500 Tatarstan Airlinesa obavještava da, na osnovu preliminarne analize podataka iz sredstava objektivne kontrole i drugih dostupnih informacija, u skladu sa odredbama Pravila za istraživanje zračnih nesreća i incidenata s civilnim zrakoplovima u Ruskoj Federaciji (PRAPI), komisija smatra primjerenim implementirati sljedeće operativne preporuke za poboljšanje sigurnosti letenja:
1. Razmotriti izvodljivost izvođenja dodatne nastave i obuke sa letačkim osobljem:
o uvežbavanju radnji tokom obilaska u režimu direktora, obraćajući posebnu pažnju na proceduru napuštanja međuvisine kada je vrednost visine koja treba da se dobije tokom obilaska bliska trenutnoj vrednosti, kao i na proceduru za vođenje radio komunikacija;
o prepoznavanju teškog prostornog položaja vazduhoplova (Upset) i uvežbavanju radnji za izvlačenje vazduhoplova iz teškog prostornog položaja (Upset recovery);
o redosledu i karakteristikama rada sistema vazduhoplova (autopilot, direktor leta) tokom prilaska i neuspjelog prilaza, u zavisnosti od specifičnih uslova;
proučiti karakteristike navigacionog sistema aviona (odjeljak FCOM: FMC navigacijska provjera i navigacijski položaj).
2. Razmotriti potrebu usavršavanja tehnologija rada stručnjaka za ATS u smislu pružanja (u slučaju značajnih odstupanja od rute) aktivnije pomoći posadama aviona ako su tehničke mogućnosti dostupne, na primjer, podnošenjem zahtjeva posadi da izvršiti vektoriranje kako bi se avion stavio na kurs za slijetanje.
3. Održati letačko-tehničku konferenciju radi razmjene iskustava u upravljanju avionima porodice Boeing 737.
Navedene preporuke u obliku Naknadnog izvještaja o zračnoj nesreći u skladu sa PRAPI dostavljene su Federalnoj agenciji za vazdušni saobraćaj.
Letačka dokumentacija Tatarstan Airlinesa se provjerava za početnu obuku, kao i za preobuku na Boeingu 737 i periodične obuke i inspekcije članova letačke posade.
16. septembra 2014
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta za istragu nesreće sa avionom Boeing 737-500 Tatarstan Airlinesa obaveštava da je završen rad inženjersko-tehničkog podkomiteta na proučavanju i analizi performansi opreme aviona, uključujući i lift sistem upravljanja, u hitnom letu.
Da bi se procijenile performanse sistema upravljanja liftom, provedeno je nekoliko studija:
trodimenzionalna tomografija hidrauličnih pogona lijeve i desne polovice dizala;
kompletna demontaža i procjena stanja hidrauličnih pogona;
ispitivanje na radnom stolu glavnih sklopnih uređaja (kalem ventila) hidrauličnih pogona;
priprema (rezanje) većeg broja elemenata hidrauličkog pogona za procjenu stanja unutrašnjih površina;
matematičko modeliranje kretanja aviona i rada sistema upravljanja liftom pomoću zapisa opreme za objektivno upravljanje.
Izvršena je i inženjerska analiza rada sistema dva hidraulička pogona dizala, simulirajući sve moguće scenarije zastoja glavnih razvodnih uređaja.
Proučavana je istorija rada ovog tipa hidrauličnih pogona i materijali iz istraživanja događaja vezanih za nenormalan rad sistema upravljanja liftom koji su se ranije dešavali u radu na avionu Boeing 737. Analiza je pokazala da se okolnosti događaja koji su se desili u vezi sa nenormalnim radom pokretača hidrauličnog lifta razlikuju od okolnosti nesrećnog leta.
Na osnovu svih obavljenih radova, inženjersko-tehnički pododbor je zaključio da evidencija opreme za objektivno praćenje, kao i sačuvanih dijelova, komponenti i sklopova trupa aviona, motora i sistema, uključujući i sistem upravljanja liftom, ne pokazuju znakove kvar aviona tokom hitnog leta.
Komisija završava rad na utvrđivanju svih uzroka i faktora nesreće.
29. aprila 2015
Tehnička komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta (IAC) završila je niz radova na istraživanju pada aviona Boeing 737 500 VQ-BBN kompanije Tatarstan Airlines.
Tokom uviđaja obavljen je sav potreban obim posla, uključujući: terensku fazu uviđaja, uključujući izradu mapa mjesta nesreće, kao i kompletan izgled preživjelih fragmenata aviona; dekodiranje i analiza snimaka opreme za praćenje zemaljskih i vazdušnih objektiva; specijalne studije hidrauličnih pogona dizala; matematičko modeliranje leta; ocjenjivanje performansi posade od strane probnih pilota i iskusnih pilota leta; simulatorski eksperiment; proučavanje podataka o obuci posade, rasporedu rada i odmora, organizaciji letačkog rada i sistemu upravljanja bezbednošću letenja aviokompanije; proučavanje medicinske dokumentacije i rezultata sudsko-medicinskih istraživanja; proučavanje podataka o održavanju i tehničkom radu vazduhoplova.
Na osnovu rezultata rada, Tehnička komisija je pripremila nacrt završnog izvještaja.
U skladu sa standardima Međunarodne organizacije civilnog vazduhoplovstva, nakon prijevoda na engleski jezik, nacrt izvještaja će biti poslan ovlaštenim predstavnicima: Američkom nacionalnom birou za sigurnost transporta, UK Agencije za istraživanje zrakoplovnih nesreća i francuskom Birou za istraživanje zračnih nesreća. Ove države su učestvovale u istrazi.
Nakon prijema i razmatranja komentara od država, konačni izvještaj će biti objavljen na službenoj web stranici IAC-a na internetu.
23. decembra 2015
Komisija Međudržavnog vazduhoplovnog komiteta završila je istragu o nesreći aviona Boeing 737-500 VQ-BBN kompanije Tatarstan Airlines OJSC, koja se dogodila 17. novembra 2013. godine na aerodromu Kazan.
Uzrok pada aviona Boeing 737-500 VQ-BBN bili su sistemski nedostaci u identifikovanju opasnosti i kontroli nivoa rizika, kao i neoperabilnost sistema upravljanja bezbednošću letenja avio-kompanije i nedostatak kontrole nad nivoom obuke. članova posade od strane vazduhoplovnih vlasti na svim nivoima (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), što je dovelo do prijema neobučene posade na letove.
Tokom obilaska, posada nije prepoznala činjenicu da je autopilot isključen i dozvolila je da avion padne u težak položaj nosa gore. Nedostatak vještina PIC-a (pilota) da izvuče avion iz teškog prostornog položaja (Upset Recovery) doveo je do stvaranja značajnog negativnog preopterećenja, gubitka prostorne orijentacije i strmoglavog poniranja (ugao nagiba zarona do 75°) sve dok se nije sudario sa tlom.
Potreba za promašenim prilazom uzrokovana je neslijetajućim položajem aviona pri približavanju pisti, što je bila posljedica efekta “Map shift” (greška u određivanju lokacije aviona sistemima na brodu) od strane oko 4 km, nesposobnost posade u ovim uslovima da integriše navigaciju aviona i navigaciju sa potrebnom tačnošću, kao i nedostatak aktivne pomoći ATS službe tokom dužeg posmatranja značajnih odstupanja od šeme prilaza.
Nesreća je nastala kao rezultat kombinacije sljedećih faktora:
Nedostatak početne letačke obuke od strane PIC-a;
Prijem na preobuku za članove letačke posade Boeing 737 koji ne ispunjavaju u potpunosti kvalifikacijske uslove za slanje na preobuku, uključujući i engleski jezik;
Metodološka nesavršenost procesa prekvalifikacije, formalna kontrola rezultata i kvaliteta prekvalifikacije;
Nizak nivo organizacije letačkog rada u avioprevozniku, koji je doveo do neotklanjanja nedostataka uočenih tokom dužeg vremenskog perioda u radu sa navigacionom opremom, tehnikama pilotiranja i interakciji između članova posade, uključujući i tokom obilaska;
Sistematsko kršenje rasporeda rada i odmora članova posade i velika dugovanja za godišnji odmor, što može dovesti do nagomilavanja umora i negativno uticati na rad članova posade;
Odsustvo elementa promašenog prilaza sa srednje visine sa dva motora koji rade u programima obuke na simulatoru;
Povećan psihoemocionalni stres članova posade prije izlaska u krug zbog produžene nemogućnosti da se odredi lokacija zrakoplova s točnošću potrebnom za slijetanje;
Kršenje principa „Aviate - Navigate - Communicate" od strane posade i ATS službe, što je dovelo do neusklađenosti posade sa standardnim operativnim procedurama tokom faze neuspjelog prilaza zbog drugog dužeg odvraćanja pilota od obavljanja svojih dužnosti i praćenje parametara leta;
Neprepoznavanje isključenosti autopilota od strane posade i kasnija intervencija u upravljanju avionom, što je dovelo do toga da je avion došao u težak prostorni položaj za podizanje (Nose up Upset);
Nesavršenost primijenjenih programa obuke simulatora za izvlačenje zrakoplova iz teškog prostornog položaja (Upset Recovery) i kriterija za ocjenu njegovog kvaliteta, što je dovelo do nemogućnosti posade da povrati prostorni položaj aviona;
Mogući uticaj somatogravitacionih iluzija.
Nedostatak odgovarajućeg sistema kontrole izdavanja pilotskih dozvola, usklađenosti obuke članova posade sa utvrđenim zahtjevima i dodjeljivanjem kvalifikacionih oznaka;
Neoperabilnost sistema upravljanja bezbednošću letenja u avio kompanijama, nedostatak metodoloških preporuka za njihov razvoj i odobravanje, formalni pristup odobrenju/koordinaciji sistema upravljanja bezbednošću letenja i programa obuke letačkog osoblja od strane ovlašćenog organa;
Nesavršenost rada centra za obuku i stvarni nedostatak kontrole nad rezultatima prekvalifikacije;
Nedostatak znanja za letačko osoblje na engleskom za preobuku za strane tipove vazduhoplova i formalni pristup provjeravanju nivoa znanja jezika;
Formalni pristup sprovođenju periodičnih i kvalifikacijskih inspekcija letačkog osoblja;
Sistematsko kršenje režima rada i odmora letačkog osoblja;
Nedovoljna obučenost letačkog osoblja za obilazak sa srednje visine, upravljanje avionom u kontrolnom (ručnom) režimu i pri oporavku iz teškog prostornog položaja;
Pojava efekta „pomaka karte“ na avionima koji nisu opremljeni GPS-om i nedovoljna pripremljenost članova posade za letove u ovim uslovima;
Potreba za aktivnom pomoći posadi iz ATS službe kada se otkriju značajna dugoročna odstupanja od utvrđenih obrazaca;
Kršenje principa "Leti avionom - Navigiraj - Komuniciraj",
nije spriječio ovu nesreću.
Na osnovu rezultata istrage razvijene su preporuke za poboljšanje sigurnosti letenja.
