В 19:25 самолет Boeing 737 500 (авиакомпания "Татарстан"), выполнявший рейс №363 из Москвы в Казань, взорвался при посадке. По предварительным данным, при выполнении захода на посадку лайнер задел крылом землю. Как выяснилось позже, экипаж к посадке готов не был и запрашивал разрешения уйти на второй круг, сообщил РИА Новости источник в силовых структурах республики.
Авиадиспетчер Кирилл Корнишин (в эфире телеканала "Россия 24") : "Он (пилот) мне доложил, что он уходит на второй круг, и я ему дал набор — все как по документам — и все. А он сказал, что у него непосадочная конфигурация. Я ему дал набор, как это должно быть стандартно. Он подтвердил. И не ушел. Это буквально через несколько секунд произошло".
На борту находились 44 пассажира и шесть членов экипажа.
Информация о погибших
Погибли все находящиеся на борту 50 человек.
Среди погибших — сын президента Татарстана Ирек Минниханов, глава УФСБ по Татарстану Александр Антонов, жена известного спортивного комментатора Романа Скворцова.
В списке погибших значится Булл Донна Каролина, гражданка Великобритании (дата рождения — 14 февраля 1960 года).
Открыты горячие линии: 8 843 227 46 50, 8 800 775 17 17, 8 843 273 91 45.
Таксисты единогласно отказываются брать деньги с родственников погибших.
— Краснов Сергей (@krasnov_sergei1) November 17, 2013
Что известно о самолете
Разбившийся самолет эксплуатировался 23 года, свой первый полет он совершил в 1990 году. Его бортовой номер — VQ-BBN. Самолет с этим номером в прошлом году уже совершал аварийную посадку в Казани. Тогда сработали датчики разгерметизации салона.
Согласно информации на сайте aviation-safety.net , предыдущими эксплуатантами самолета были такие авиакомпании, как Bulgaria Air (с мая 2008 года) и румынская Blue Air (с 1 сентября 2005 года). С 17 декабря 2001 года с данным самолетом, который тогда находился в эксплуатации у авиакомпании Rio Sul, произошел авиаинцидент в Бразилии. Всего указанный самолет эксплуатировало семь авиакомпаний, включая "Татарстан".
Григорий Бусарев (в эфире "Россия 24" ): "Я летел рейсом дневным из Казани (в Москву)… Самолет заходил на посадку в аэропорт "Домодедово"… Его мотало из стороны в сторону… Похоже на турбулентность, как попадаешь в воздушную яму. Крылья мотало из стороны в сторону, и нос вниз запрокидывал постоянно".
Руслан Калимуллин (на своей странице во "ВКонтакте " ): " Летел сегодня этим самолетом из Казани в Москву в 15.20, садились в Домодедово так, как будто у самолета система стабилизации горизонта была неисправна, пилот с трудом выравнивал судно перед посадкой, при контакте с землей, нас немного занесло, но пилот справился и я перекрестился. То, что по телевизору говорила одна из пассажирок, типа при посадке в Москве у самолета шла сильная вибрация по кузову, так это у всех старых машин такое наблюдается и при взлете, вибрация идет не по кузову, а по внутренней обшивке, такое часто встречается на самолетах, которые давно не реставрировали. Зарекался же не летать на дешевых рейсах, чего меня в этот раз жаба задушила купить билет не за 5 на нормальный аэрофлотовский рейс, а на этот за 3. Я перед покупкой билета не поленился позвонить, уточнить, что за машина выполняет этот рейс. Ну, думаю, раз Боинг 500, все должно быть хорошо. А когда садились, я сразу обратил внимание на то, что машина реально уже "уставшая" и немного стало стремно…"
Страховка
Ответственность авиакомпании "Татарстан" застрахована в "Ак Барс Страхование", сообщил "Прайму" источник на страховом рынке. В соответствии с Воздушным кодексом, в случае гибели пассажира страховая выплата составляет 2 миллиона рублей плюс 25 тысяч на погребение. СОГАЗ выплатит по 2 миллиона рублей родственниками погибших пассажиров.
Расследование
По предварительным данным, причиной катастрофы могла стать ошибка экипажа, сообщил РИА Новости источник в правоохранительных органах. В числе версий также погодный фактор и техническая неисправность. В Росгидромете сообщили, что погодные условия были нормальными для такого типа самолетов.
По факту крушения возбуждено уголовное дело по ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц). Ведутся поиски "черных ящиков". Взяты на проверку образцы топлива, которым заправила лайнер.
Позднее источник в "Домодедово" сообщил, что все самолеты в аэропорту "Домодедово" заправляются в одной емкости.
На 22:45 мск поисково-спасательные работы на месте крушения завершены.
В аэропорту Казани , завершено. Уголовное дело передано в прокуратуру для утверждения обвинительного заключения. Из пяти предполагаемых обвиняемых на скамью подсудимых могут попасть только трое, пилот и второй пилот погибли. Уголовное преследование их завершено в связи со смертью. По закону, согласие на прекращение уголовного дела в случае гибели подозреваемых могут дать родственники, признанные потерпевшими. Похоже, что родственники пилота Рустема Салихова и второго пилота Виктора Гуцула с предварительными выводами следствия согласились.
Напомним, авиакатастрофа произошла 17 ноября 2013 года в 19.23. "Боинг-737-500" заходил на посадку, на его борту было 44 пассажира и 6 членов экипажа. Самолет вылетел из аэропорта "Домодедово " в 18.25, и в 19.30 он должен был приземлиться в Казани. Но, первая попытка посадить воздушное судно оказалась неудачной. Лайнер ушел на второй круг , а дальше, как утверждает МАК , из-за ошибок пилота самолет вошел в вертикальное пикирование и врезался в землю на территории аэропорта. Погибли все, кто находился на борту.
Во время расследования уголовного дела по статье "Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц" выяснились некоторые подробности. Прежде всего, установлено, что к самой гибели людей и самолета привели ошибочные действия командира воздушного судна Рустема Салихова и второго пилота Виктора Гуцула. Как полагает, Салихов не имел достаточных навыков пилотирования, а документы, на основании которых он был допущен к пассажирским перевозкам, были фальсифицированы.
Валерий Портнов , занимавший должность заместителя генерального директора ОАО «Авиакомпания «Татарстан» , направил в 2009 году документы в отношении Салихова, содержащие недостоверные сведения, в Татарское межрегиональное управление Росавиации, - заявляют в СУ России . - В свою очередь Шавкат Умаров , являясь руководителем Татарского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации, по халатности не организовал в сентябре 2009 года проверку подлинности и достоверности представленного авиакомпанией свидетельства пилота коммерческой авиации Салихова. Это позволило бы выявить факт невыдачи ему данного свидетельства, но такой проверки не провели, и, в результате Салихов, не имея базовых знаний, навыков и опыта пилота, начал работать на пассажирских авиаперевозках в качестве пилота воздушного судна.
Нарушения со стороны Валерия Портнова и шеф-пилота авиакомпании Виктора Фомина выявили в процессе работы. Они, как полагает следствие, не обеспечили должную подготовку Салихова, а вместо этого направили неподготовленного пилота на повышение - на получение статуса командира воздушного судна. Уже с марта 2012 года Салихов осуществлял пассажирские авиаперевозки в качестве командира воздушного судна.
17 ноября 2013 года Салихов, выполняя рейс маршрутом Москва -Казань, при посадке ввел воздушное судно в сложное пространственное положение, при этом Гуцул управление на себя не принял, - подытожили следователи. - В результате Салихов при наступлении нештатной ситуации, нарушая правила пилотирования, своими действиями допустил крушение воздушного судна .
В ходе расследования и закрепления доказательственной базы потребовались длительные и многочисленные экспертные исследования. В ходе предварительного следствия проведены масштабные и сложные судебно-медицинские, молекулярно-генетические, химические и технико -криминалистические, а также другие судебные экспертизы, допрошено свыше 200 свидетелей и потерпевших, специалистов, проведен значительный объем иных следственных действий, которые в совокупности подтвердили версию следствия.
Напомним, что в отношении Салихова и Гуцула уголовное преследование прекращено в связи с их смертью.
На основании собранных доказательств Портнову и Фомину предъявлено обвинение в совершении преступления по статье "Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц", Умарову – "Халатность, повлекшая по неосторожности смерть двух или более лиц", - сообщили в СУ России.
Среди погибших были: сын президента Татарстана Ирек Минниханов, руководитель ФСБ Татарстана Александр Антонов , ученый-востоковед Диана Гаджиева , супруга и падчерица спортивного комментатора Романа Скворцова, шахматистка Гульнара Рашитова.
Росавиация два года молчала о том, что причиной трагедии в ноябре 2013 года считает конструктивный дефект американского самолета
Заявление МАК о приостановке в России действия сертификатов самолетов Boeing-737 наделало накануне переполох в отрасли. Но еще сенсационнее причина: оказывается, Росавиация сначала подписала отчет о расследовании причин авиакатастрофы в Казани, а затем вдруг отозвала подпись, настаивая на версии о неисправности руля высоты. При этом такой же дефект могут иметь и другие Boeing-737. Эксперты «БИЗНЕС Online» видят за обнародованием этих фактов месть за «Трансаэро», но сути вопроса это не меняет.
КАК МАК СХЛЕСТНУЛСЯ С РОСАВИАЦИЕЙ
Федеральный скандал начался после того, как 4 ноября межгосударственный авиационный комитет (МАК) сообщил на своем сайте, что приостанавливает действие сертификатов всех самолетов семейства Boeing-737 в РФ, о чем направлены письма сразу в два адреса — Росавиации и федеральной авиационной администрации США. Делается это до получения совместного уведомления Росавиации и FAA США о том, что данные воздушные суда находятся в состоянии, обеспечивающем их безопасную эксплуатацию.
Официальное письмо МАК, подписанное председателем Авиационного регистра Владимиром Беспаловым , произвело сенсационный эффект. Шутка ли, согласно официальной статистике, всего российские авиакомпании задействуют около 300 Boeing, из них почти 200 — семейства 737 (для сравнения: только 100 самолетов Ту и 21 Ил). При этом Boeing-737 входит в авиапарки таких компаний, как UTair (50 экземпляров), Orenair (16 экземпляров), S7 («Глобус», 13 экземпляров) и «Аэрофлот» (12 экземпляров). До последнего времени крупнейшим экспуатантом данной модели считалась компания «Трансаэро», но она, как известно, обанкротилась. Что ждет остальные компании после введения официального запрета на Boeing-737, нетрудно себе представить. В одночасье небо над Россией может опустеть, а гражданские авиаперевозки — сократиться практически наполовину.
Реакция Росавиации была мгновенной. Пресс-служба ведомства распространила заявление, из которого следовало, что МАК своим решением об отзыве сертификата на Boeing-737 не может остановить эксплуатацию этого самолета в российских авиакомпаниях. Запрет на полеты того или иного типа воздушного судна может ввести только специально уполномоченный на то федеральный орган исполнительной власти, который такого решения не принимал. Накануне должно было пройти совещание с участием авиакомпаний-эксплуатантов Boeing-737, руководства МАК и Росавиации.
Кремль, в чью сторону невольно обратились взоры всех отечественных авиаперевозчиков, также поспешил прокомментировать ситуацию устами президентского пресс-секретаря Дмитрия Пескова . «Безусловно, потребуется весьма оперативный и глубокий анализ ситуации в отечественной авиации, — высказался Песков. — И в данном случае наверняка профильное ведомство — министерство транспорта, правительство — необходимый анализ сделает, здесь никаких сомнений быть не может». Пресс-секретарь Владимира Путина заверил, что в Кремле внимательно наблюдают за ходом событий по сообщениям СМИ, но пока не вмешиваются.
Вчера вечером Росавиация сообщила о совещании с участием представителей минтранса РФ, Ространснадзора, а также самой компании Boeing и руководителей авиакомпаний, эксплуатирующих ее самолеты. Особо отмечается, что руководство МАК приглашение на совещание проигнорировало. В итоге собравшиеся пришли к единодушному выводу, что оснований останавливать эксплуатацию Boeing-737 нет.
«ОЧЕНЬ СТРАННЫЙ СЛУЧАЙ» В КАЗАНСКОМ АЭРОПОРТУ
Однако не менее скандальным, чем решение МАК, была его официальная причина: необходимость срочных доработок системы управления рулем высоты самолетов Boeing-737. Накануне, уже после поднявшейся шумихи, МАК опубликовал второе заявление, которое прямо увязывает решение об отзыве сертификатов Boeing-737 с авиакатастрофой 2013 года в Казани.
Напомним, пассажирский Boeing-737 авиакомпании «Татарстан» разбился в аэропорту Казани 17 ноября 2013 года, совершая обычный рейс из Москвы в столицу РТ. На борту самолета было 50 человек: 44 пассажира и 6 членов экипажа. Среди них — сын президента Татарстана Ирек Минниханов , глава управления ФСБ РТ Александр Антонов , а также жена и дочь известного спортивного комментатора Романа Скворцова .
Уже через два дня МАК сообщал предварительные выводы, основанные на расшифровке черных ящиков. Нештатная ситуация, судя по сообщениям экипажа, возникла при заходе на посадку. Командир Рустем Салихов передал об этом на землю и решил идти на второй круг, отключив при этом автопилот. Экипаж даже убрал шасси, что свидетельствовало о том, что он не собирался резко снижаться. Но дальше произошло необъяснимое: после того как лайнер перешел в набор высоты с большим углом атаки, самолет на высоте 700 м вдруг перешел почти в вертикальное пикирование и на большой скорости врезался в землю. О чем при этом говорили между собой пилоты, неизвестно: записи речевых самописцев МАК засекретил.
Заклинивший хвостовой руль высоты с первых дней называли в качестве основной версии причин трагедии многие авиаэксперты. Как сообщал «Коммерсантъ», в 90-х годах в США с участием Boeing-737 уже было несколько похожих катастроф. Причина долго оставалась неизвестной, однако потом выяснилось, что, когда на охлажденную в полете рулевую систему попадала горячая гидравлическая жидкость, сервоклапан, контролирующий руль, заедал. В конце 90-х этот недостаток на большинстве самолетов устранили. Однако вопрос, было ли это сделано на разбившемся в Казани самолете 1990 года выпуска, так и остался покрыт мраком.
Многие обратили внимание, что в декабре 2013 года премьер-министр РФ Дмитрий Медведев во время телеинтервью заявил, что авиакатастрофа в Казани — «случай очень странный», и потребовал, чтобы результаты расследования «были предъявлены».
МАК, однако, с первых дней все предположения о неисправностях решительно отметал: уже 22 ноября 2013 года вышло заявление, что, «по данным бортовых средств объективного контроля, отказов систем, агрегатов и органов управления самолетом, включая канал руля высоты, не зафиксировано».
В конце августа 2014 года к выяснению причин аварии подключились разработчики — специалисты американской корпорации Boeing, а также эксперты из Франции, где были произведены двигатели борта. В сентябре 2014 года инженерно-техническая комиссия опубликовала краткие выводы, которые практически целиком были посвящены проблеме руля высоты. Сообщалось, что изучены вся история эксплуатации данного типа гидроприводов и материалы расследования событий, связанных с нештатной работой системы управления рулем высоты, имевших место в эксплуатации на самолетах типа Boeing-737 ранее. Анализ показал, что обстоятельства имевших место событий, связанных с нештатной работой гидроприводов руля высоты, отличаются от обстоятельств аварийного полета.
При этом в сообщении перечислялось многообразие исследований, с помощью которых эксперты пришли к таким выводам: тут и трехмерная томография, и полная разборка гидроприводов, и препарирование ряда их элементов, и математическое моделирование работы системы, и инженерный анализ всех возможных вариантов заклинивания. В итоге комиссия сделала однозначный вывод: признаки отказа авиационной техники в аварийном полете отсутствуют.
«ВЫЗЫВАЕТ ТРЕВОГУ, ЧТО БОЛЕЕ 20 МИЛЛИОНОВ ПАССАЖИРОВ ПОДВЕРГАЛИСЬ СУЩЕСТВЕННЫМ РИСКАМ»
Однако вчерашнее заявление МАК переворачивает всю картину с ног на голову. Ведомство официально заявило, что фактически с первого дня работы комиссии по расследованию причин авиакатастрофы в Казани сами представители Росавиации постоянно настаивали на версии о том, что причина происшествия — именно отказ системы управления рулем высоты.
В связи с этим и были проведены описанные выше исследования, которые якобы не подтвердили версию о неисправностях. После этого, в апреле 2015 года, был подготовлен проект окончательного отчета по результатам расследования, который был подписан всеми членами комиссии без замечаний. В том числе представителями Росавиации. Отчет был также полностью согласован со всеми государствами, принимавшими участие в расследовании (США, Великобритания, Бермуды, Франция), подчеркивает МАК. Хотя доклад так и не был опубликован (что сделало расследование практически беспрецедентным по длительности), вывод напрашивался однозначный: раз самолет был в полном порядке, значит, во всем виноват неопытный экипаж.
Однако из вчерашнего заявления МАК вдруг выяснилось, что история на этом не заканчивается: оказывается, в июне 2015 года представитель Росавиации неожиданно отозвал свою подпись под документом! Причины неизвестны — то ли появились новые обстоятельства, то ли совесть замучала... Так или иначе, руководство Росавиации вернулось к прежней позиции: причиной происшествия стал «отказ рулевого привода системы управления рулем высоты из-за конструктивных недостатков самолетов типа Boeing-737».
В связи с этим МАК отправил запрос в федеральную авиационную администрацию США (орган первоначальной сертификации самолета типа Boeing-737) о подтверждении соответствия самолета требованиям к безопасной эксплуатации. Однако, говорится в сообщении МАК, «в полученном ответе не содержится вывод о том, что самолеты типа Boeing-737 находятся в состоянии, обеспечивающем их безопасную эксплуатацию». Это и послужило поводом отозвать сертификат.
Теперь МАК прямо обвиняет Росавиацию в непоследовательности и нерешительности: «Длительное время, заявляя о серьезных недостатках самолетов типа Boeing-737, непосредственно влияющих на безопасность полетов, Росавиация не информировала об этом авиакомпании и надзорные органы России. Если данное мнение Росавиации компетентно, то вызывает тревогу, что более 20 миллионов пассажиров самолетов семейства Boeing-737 длительное время подвергались существенным рискам», — говорится в заявлении комитета.
 |
| Татьяна Анодина |
АНОДИНА И ПЛЕШАКОВ ОТОМСТИЛИ ЗА «ТРАНСАЭРО»?
Спрашивается: почему же молчали два года? Почему переписка на эту тему неспешно велась между заинтересованными ведомствами, не выходя на поверхность? Почему так настаивали на вине экипажа, избегая говорить о «конструктивных недостатках»? Или только катастрофа лайнера Airbus A321, случившаяся 31 октября в Синайской пустыне и уже названная крупнейшей в истории отечественной авиации, заставила многих задуматься о безопасности пассажирских авиаперевозок?
Впрочем, в ответ на решение МАК об отзыве сертификатов у самолетов Boeing-737 была сразу же вброшена версия о том, что это месть со стороны акционеров обанкротившейся авиакомпании «Трансаэро». Об этом, в частности, пишет газета «Ведомости», ссылаясь на свои источники. Дело в том, что председателем МАК является Татьяна Анодина — мать крупнейшего акционера «Трансаэро» Александра Плешакова . «Неделю назад был отозван сертификат «Трансаэро» — крупнейшего эксплуатанта Boeing-737 в России. И вот, по сути, акционер компании решает остановить эти самолеты — вывод делайте сами», — приводит газета мнение своего источника в федеральных структурах.
Такой же версии придерживается и издание «Коммерсант», отмечающее, что решение МАК было неожиданным для участников рынка и для профильных чиновников и спровоцировало «большой переполох в отрасли». Тревогу по поводу заявления МАК выразили и за рубежом. Американская корпорация Boeing выразила намерение «встретиться с российскими официальными лицами, чтобы понять, чем они обеспокоены». В российском представительстве корпорации («Боинг Россия СНГ») уже прокомментировали, что информация об отзыве сертификатов на полеты самолетов Boeing-737 «звучит абсурдно».
Сам МАК настаивает на своей объективности и удивляется тем СМИ, которые видят в его заявлении некую «месть за «Трансаэро». Впрочем, даже если предположить, что некие корыстные мотивы двигали чиновниками ведомства, это не отменяет вышеописанных фактов. Просто некрасивая история с «Трансаэро» могла помочь им выйти наружу...
ТОЛЬКО 6 BOEING-737 ОБЛАДАЮТ «РОССИЙСКОЙ ПРОПИСКОЙ»
На фоне скандала и переполоха, вызванного письмом МАК, распространилась еще одна важная новость — о возможном запрете российским авиаперевозчикам регистрировать самолеты за границей. Ожидается, что этот вопрос, также напрямую связанный с безопасностью авиаперевозок, будет решен в Госдуме РФ до 2016 года. Авторами инициативы являются думские депутаты Оксана Дмитриева , Иван Грачев и Наталья Петухова . В настоящее время, как говорится в пояснительной записке, в России эксплуатируется 1 337 воздушных судов. Из них 837 единиц — иностранного производства (578 единиц зарегистрированы в реестре Бермудских островов, 142 единицы — в реестре РФ, 116 единиц — в реестре Ирландии, 1 единица — в реестре Швейцарии); также 500 единиц — отечественного производства (из них 499 единиц зарегистрированы в реестре РФ, 1 единица — в реестре Беларуси). Дмитриева и Грачев, в свою очередь, предлагают обязать авиакомпании регистрировать самолеты в госреестре гражданских воздушных судов РФ.
Кстати, именно отсутствие российской прописки у большинства воздушных судов Boeing-737 делает их неуязвимыми для МАК. Как заявил глава ассоциации эксплуатантов воздушного транспорта (АЭВТ) Владимир Тасун , приостановка сертификатов затронет только шесть самолетов двух российских авиакомпаний: «дочки» «Аэрофлота» под названием «Аврора» и компании «Газпромавиа».
«Порядка 200 самолетов Boeing-737 находятся в иностранных реестрах, на них решение МАК по отзыву сертификата никак не повлияет, — объяснил Тасун. — Но есть еще шесть воздушных судов этого типа, которые находятся в российском реестре. Речь идет о четырех самолетах дальневосточной авиакомпании «Аврора» и двух самолетах авиакомпании «Газпромавиа». Именно по этим самолетам будет приниматься решение на совещании в Росавиации с участием авиакомпаний-эксплуатантов, представителей МАК и Boeing. И тут уже трудно сказать, какое решение примет Росавиация. Потому что именно на основании сертификата, который выдает МАК, Росавиация выдает сертификат летной годности», — заключил глава АЭВТ.
«ЭТО ОБЫКНОВЕННЫЕ РАСПРИ, ПРОТИВОСТОЯНИЕ ДВУХ ВЕДОМСТВ»
Валерий Постников — исполнительный директор общества независимых расследователей авиационных происшествий:
— Конечно, это скандал! Противостояние двух ведомств — Росавиации и МАК. Вы что можете предложить вместо 195 бортов Boeing-737? Любому здравомыслящему человеку кажется, что альтернативы другой пока нет. Тысячи бортов этой модификации летают по всему миру. И только сейчас «запоздалая реакция»? Неправда. Это обыкновенные распри, чтобы разобраться, кто есть кто.
Boeing-737 занимают значительную долю в российском авиапарке. У нас некоторые авиакомпании полностью на этих бортах летают. Даже недавно организованные. Возьмите ту же «Победу», 9 бортов. Сам недавно летел из Тюмени — замечательные машины.
 |
Алексей Синицкий — главный редактор журнала «Авиатранспортное обозрение»:
— В начале года в России эксплуатировалось около 190 Boeing-737, сейчас — на уровне 150. В общественном сознании перепутали два вопроса — сертификат и эксплуатация. Решение МАК никак не влияет на эксплуатацию самолета, оно должно приниматься Росавиацией. Вот и все. А поскольку у большинства самолетов бермудская или ирландская регистрация, то с точки зрения авиационных регистров этих стран никаких претензий к данным самолетам нет. Эти страны никаких сертификатов не отзывают. Поэтому самолеты, имеющие бермудскую или нидерладскую регистрацию, могут летать нормально. Это дискуссия о подковерных играх, только и всего. Не надо паниковать. Они так же будут эксплуатироваться.
Пока никак мы не можем заниматься импортозамещением в авиационной отрасли. Остается ждать появления самолета МС-21, он находится примерно в этой рыночной нише. Но нужно время для эксплуатационных испытаний, развертывания производства, поэтому это дело не ближайших нескольких лет. Года через три должно появиться производство данного самолета, естественно, поначалу мощности будут небольшими, десятки самолетов в год, а нужны сотни, это обсуждать даже нет смысла.
По поводу «запоздалой реакции» МАК на казанскую трагедию давайте я неофициально скажу. По результатам МАК — там никакого технического фактора нет. Но в Росавиации есть особое мнение, которое заключается в том, что технический фактор есть для «классики», и они считают, что с этим вопросом надо разбираться. В этом должен участвовать и производитель. Но при этом они не ставят вопросов о приостановке всего типа.
Петр Трубаев — генеральный директор АО «ЮВТ Аэро»:
— Нашу компанию решение МАК не коснулось, поскольку мы эксплуатируем другие самолеты. Я не считаю, что это запоздалая реакция МАК на казанскую трагедию, хотя вопрос, конечно, интересный... Потенциал у Российской Федерации по поводу строительства гражданского флота есть, но нужно время, чтобы это произошло. И это будет не очень быстро. По первым ощущениям, от пяти и больше лет.
Владимир Гайнутдинов — заведующий кафедрой конструкции и проектирования летательных аппаратов, доктор технических наук, профессор КНИТУ-КАИ:
— Техника и человеческое управление могут иногда конфликтовать друг с другом. А конфликтуют они тогда, когда персонал не подготовлен. В трагедии в Казани это и произошло. За штурвалом оказались два человека, не готовые к неординарной ситуации. Ее даже критической назвать нельзя. Вы посмотрите по статистике, сколько летает Boeing-737! Были у них проблемы с управлением — они их решили. Мы же на данный момент не знаем всех подробностей, что сейчас происходит.
По большому счету российский парк самолетов состоит из импортных судов. Чем его замещать? Superjet, что ли? Их выпустили 100 единиц, из них летают около 50, два потерпели катастрофу, но там причина трагедий — человеческий фактор. Вы не задумывались, почему из 100 только 50 в эксплуатации находятся?
Cледственный комитет России сообщил о завершении расследования уголовного дела об авиакатастрофе воздушного судна «Боинг 737-500» в международном аэропорту города Казани в ноябре 2013 года.
Крушение в аэропорту
17 ноября 2013 года авиалайнер Boeing 737-500 (53A) авиакомпании «Татарстан», выполнявший рейс U9-363 по маршруту Москва—Казань, упал при заходе на посадку в аэропорту Казани.
В результате крушения погибли все, кто находился на борту лайнера, — 44 пассажира и 6 членов экипажа. В числе жертв катастрофы оказались сын главы Республики Татарстан Рустама Минниханова Ирек Минниханов , глава Управления ФСБ по Республике Татарстан Александр Антонов , известный учёный-востоковед Диана Гаджиева , Эллина Скворцова (жена спортивного телекомментатора Романа Скворцова ), двукратная чемпионка Республики Татарстан по шахматам Гульнара Рашитова .
В тот же день следственными органами Приволжского следственного управления на транспорте Следственного комитета Российской Федерации было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц).
Практически сразу среди главных версий катастрофы стало фигурировать предположение об ошибочных действиях экипажа в сложных метеоусловиях. Переговоры пилотов с диспетчером свидетельствовали о том, что первая попытка захода на посадку экипажу не удалась. Оценив положение самолёта относительно взлетно-посадочной полосы как «непосадочное», летчики начали уход на второй круг. Через 25 секунд после этого «Боинг» начал падать.
В декабре 2013 года официальный представитель СК РФ Владимир Маркин заявил: «Командир самолёта Рустем Салихо в имел специальность штурмана воздушного судна, а затем он якобы получил свидетельство пилота коммерческой авиации в одном из авиационных учебных центров, лицензированных Росавиацией. У следствия возникли сомнения в законности деятельности указанных центров, которые в настоящее время ликвидированы».
Выводы МАК: командир «Боинга» не имел первоначальной летной подготовки
23 декабря 2015 года Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчет по результатам своего расследования катастрофы в Казани.
«Причиной катастрофы самолёта Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полётов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полётам неподготовленного экипажа, — говорилось в документе. — При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолёта в сложное пространственное положение на кабрирование («NOSE UP UPSET»). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолёта из сложного пространственного положения («UPSET RECOVERY») привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолёта в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землёй» .
По мнению МАК, авиационное происшествие стало следствием сочетания ряда факторов, среди которых:
— отсутствие у КВС (командира воздушного судна — прим. АиФ.ru ) первоначальной лётной подготовки;
— допуск к переучиванию на Boeing 737 членов лётного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;
— методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;
— низкий уровень организации лётной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;
— систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;
— повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолёта с необходимой для производства посадки точностью.
На основании фальсифицированных документов
Следственным органам потребовалось еще четыре года, чтобы прийти к окончательным выводам с точки зрения закона.
«В ходе следствия установлено, что к авиакатастрофе привели ошибочные действия командира воздушного судна Рустема Салихова и второго пилота Виктора Гуцула . По данным следствия, Салихов не имел достаточных навыков пилотирования и был допущен к осуществлению пассажирских перевозок на основании фальсифицированных документов, — говорится в сообщении СК РФ. — Так, Валерий Портнов , занимавший должность заместителя генерального директора ОАО "Авиакомпания Татарстан", направил в 2009 году документы в отношении Салихова, содержащие недостоверные сведения, в Татарское межрегиональное управление Росавиации. В свою очередь Шавкат Умаров , являясь руководителем Татарского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации, по халатности не организовал в сентябре 2009 года проверку подлинности и достоверности представленного авиакомпанией свидетельства пилота коммерческой авиации Салихова, что позволило бы выявить факт невыдачи ему данного свидетельства. В результате Салихов, не имея базовых знаний, навыков и опыта пилота, стал осуществлять пассажирские авиаперевозки в качестве пилота воздушного судна».
Также следствие полагает, что Валерий Портнов и шеф-пилот авиакомпании Виктор Фомин не обеспечили должную подготовку Салихова, а вместо этого направили неподготовленного пилота на получение статуса командира воздушного судна. С марта 2012 года Салихов осуществлял пассажирские авиаперевозки в качестве командира воздушного судна.
В отношении погибших летчиков дело прекращено. Их боссам предъявлено обвинение
«17 ноября 2013 года Салихов, выполняя рейс маршрутом Москва—Казань, при посадке ввел воздушное судно в сложное пространственное положение, при этом Гуцул управление на себя не принял. В результате Салихов при наступлении нештатной ситуации, нарушая правила пилотирования, своими действиями допустил крушение воздушного судна, — говорится в сообщении. — Для получения и закрепления доказательственной базы потребовались длительные и многочисленные экспертные исследования. В ходе предварительного следствия проведены масштабные и сложные судебно-медицинские, молекулярно-генетические, химические и технико-криминалистические, а также другие судебные экспертизы, допрошено свыше 200 свидетелей и потерпевших, специалистов, проведен значительный объем иных следственных действий, которые в совокупности подтвердили версию следствия».
Уголовное преследование в отношении командира воздушного судна Рустема Салихова и второго пилота Виктора Гуцула прекращено в связи с их смертью.
Портнову и Фомину предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц), Шавкту Умарову — по ч. 3 ст. 293 УК РФ (халатность, повлекшая по неосторожности смерть двух или более лиц).
Уголовное дело направлено прокурору для утверждения обвинительного заключения.
© Фото пресс-службы МЧС России
© Фото пресс-службы МЧС России
© Фото пресс-службы МЧС России
© Фото пресс-службы МЧС России
© Фото пресс-службы МЧС России
© Фото пресс-службы МЧС России
| Дата события | 17.11.2013 |
| Регистрационный номер ВС | VQ-BBN |
| Место вылета ВС | |
| Аэропорт вылета | |
| Планируемый пункт назначения | |
| Планируемый аэропорт прилета | |
| Место события | территория международного аэродрома Казань |
| Широта | 55°36,5291" |
| Долгота | 49°16,6111" |
| ВС | BOEING 737 |
| Заводской № | |
| Эксплуатант ВС | ОАО "Авиакомпания "Татарстан" |
| Владелец ВС | AWAS (Bermuda) Limited |
| Дата завершения расследования (отчета) | 23.12.2015 |
| Количество погибших | 50 |
| Точность данных | |
| Степень разрушения ВС | ВС уничтожено |
| Отчет | |
| Вид авиации | Коммерческая |
| Тип работ | |
| Примечание | |
| Статус расследования | Расследование завершено |
18 ноября 2013
Согласно поступившей информации, 17 ноября 2013 г. в 19 час. 23 мин Московского времени в аэропорту г. Казань при заходе на посадку произошла катастрофа самолета Боинг 737-500 авиакомпании «ТАТАРСТАН» Татарского МТУ ВТ ФАВТ.
Шесть человек экипажа и сорок четыре пассажира, находившиеся на борту воздушного судна, погибли. Самолет разрушен.
На основании российского законодательства и в соответствии с «Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 18 июня 1998 г. № 609, а также с учетом требований Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, расследование проводит комиссия Межгосударственного авиационного комитета с участием специалистов Росавиации и других заинтересованных ведомств.
Комиссия приступила к работе на месте авиационного происшествия.
18 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что на месте авиационного происшествия обнаружен контейнер бортового самописца параметрической информации.
Контейнер самописца имеет значительные механические повреждения.
18 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что на месте авиационного происшествия найден контейнер бортового самописца речевой информации.
Контейнер самописца имеет значительные повреждения.
18 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о том, что найденные на месте авиационного происшествия контейнеры бортовых средств объективного контроля параметрической и речевой информации (т. н. черные ящики) доставлены в Межгосударственный авиационный комитет.
Вскрытие контейнеров, считывание зафиксированной на бортовых носителях информации и ее расшифровка будут проводиться в научно-техническом центре Комитета.
19 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолётом Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует о предварительных результатах расшифровки информации бортового параметрического самописца.
В процессе захода на посадку экипажу не удалось выполнить стандартный заход в соответствии с установленной нормативной документацией схемой. Оценив положение самолёта относительно ВПП как «непосадочное», экипаж доложил диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме TOGA (Take Off / Go Around. Взлёт / Уход на второй круг). При этом, задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов, был отключён и дальнейший полёт осуществлялся в ручном режиме.
Двигатели вышли на режим, близкий к взлётному. Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°.
Под действием кабрирующего момента от тяги двигателей, самолёт перешёл в набор высоты и достиг угла тангажа около 25°. Приборная скорость начала уменьшаться. Экипаж произвёл уборку шасси. С момента начала ухода на второй круг до этого времени активных действий по штурвальному управлению самолётом экипаж не предпринимал.
После уменьшении скорости со 150 до 125 уз экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по переводу самолёта в пикирование, которое привело к прекращению набора высоты, началу снижения самолёта и росту приборной скорости. Максимальные углы атаки в процессе полёта не превышали эксплуатационных ограничений.
Самолёт, достигнув высоты 700 м, начал интенсивное пикирование с углом тангажа, достигшим к концу полёта -75° (концу записи).
Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа.
От момента начала уход на второй круг до окончания записи прошло около 45 сек, снижение заняло около 20 сек.
Силовые установки работали вплоть до столкновения самолёта с землёй. Разовых команд, характеризующих отказы систем и агрегатов самолёта и двигателей по результатам предварительного анализа не выявлено.
Продолжается анализ и расшифровка параметрической информации.
Комиссия отмечает, что при вскрытии контейнера самописца речевой информации защищенный контейнер с лентопротяжным механизмом отсутствовал. Комиссия продолжает поиски устройства.
Техническая комиссия продолжает работу на месте авиационного происшествия. Изучается летная документация авиакомпании и подготовка экипажа, в том числе с привлечением высокопрофессиональных линейных пилотов, имеющих большой опыт эксплуатации данного типа самолета в ведущих авиакомпаниях России. Изучается техническая документация авиакомпании, в том числе по техническому обслуживанию самолетов и поддержанию их летной годности в соответствии с международными правилами. Анализируются информация наземных средств объективного контроля, данные метеообстановки и обслуживания воздушного движения.
Техническая комиссия МАК будет регулярно информировать о ходе расследования.
20 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что на месте авиационного происшествия найден блок носителя речевой информации бортового самописца.
Найденный блок будет доставлен в МАК для проведения в научно-техническом центре Комитета необходимых работ.
В научно-техническом центре продолжает выполняться большой объем работы по дальнейшей расшифровке и анализу информации параметрического самописца, включая полет Казань-Домодедово, предшествовавший аварийному, и другие полеты.
Планируются работы по синхронизации и совместной обработке записей наземных и бортовых средств объективного контроля.
Техническая комиссия продолжает свою работу на месте авиационного происшествия.
22 ноября 2013
В связи с появившимися в средствах массовой информации вопросами о причинах и версиях катастрофы Боинг-737-500 авиакомпании «Татарстан», Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) информирует:
по данным бортовых средств объективного контроля отказов систем, агрегатов и органов управления самолетом, включая канал руля высоты, не зафиксировано. Двигатели самолета работали вплоть до столкновения с землей.
МАК неоднократно разъяснял, что стандартов ИКАО по, так называемым, «старым» и «новым» самолетам не существует. Главное для безопасности – летная годность самолета, а не его возраст. Прямой зависимости между катастрофами воздушных судов и их возрастом нет. За последние пять лет количество катастроф в мире, включая Россию, с воздушными судами пассажировместимостью более 50 мест одинаковое для самолетов возраста до 5 лет и свыше 30 лет. По имеющейся информации средний возраст эксплуатируемых в США самолетов Боинг-737-500 20,4 года. В Европе – 20,3 года. В мире эксплуатируется более 7600 самолетов семейства Боинг. Их суммарный налет составляет 257,6 млн. летных часов. Коэффициент катастроф самолетов Боинг-737 на 100 тысяч летных часов составляет менее 0,05.
Межгосударственный авиационный комитет просит воздержаться от «пиара» и популизма на фоне тяжелой трагедии. Это травмирует родных и близких погибших, лихорадит работу авиационно-транспортной отрасли.
Техническая комиссия МАК продолжает профессиональную работу по установлению обстоятельств и причин катастрофы в соответствии со стандартами ИКАО.
22 ноября 2013
В Научно-техническом центре МАК продолжаются работы по расшифровке информации, зафиксированной на носителе бортового речевого самописца самолета Боинг 737-500 авиакомпании «ТАТАРСТАН», потерпевшего катастрофу 17 ноября 2013 г. в аэропорту г. Казань. Предстоит значительный объем работ по распознаванию и идентификации голосов членов летного экипажа, последующей синхронизации зафиксированной информации наземных и бортовых средств объективного контроля.
Техническая комиссия МАК продолжает работу.
28 ноября 2013
В Научно-техническом центре Межгосударственного авиационного комитета с участием представителей летного состава авиакомпании «Татарстан», хорошо знающих голоса членов экипажа, проведены работы по идентификации голосов в кабине самолета, зарегистрированных на записи бортового речевого самописца. Указанные специалисты подписали предварительный протокол переговоров членов экипажа. На данном этапе признаков нахождения в пилотской кабине посторонних не выявлено. Работы по расшифровке и идентификации голосов продолжаются.
29 ноября 2013
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что на основании предварительного анализа данных средств объективного контроля и другой имеющейся информации, в соответствии с положениями Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), комиссия считает целесообразным реализацию следующих оперативных рекомендаций по повышению безопасности полетов:
1. Рассмотреть целесообразность проведения дополнительных занятий и тренировок с лётным составом:
по отработке действий при уходе на второй круг в директорном режиме, обратив особое внимание на порядок ухода с промежуточной высоты, когда значение высоты, которое необходимо набрать в процессе ухода, близко к текущему значению, а также на порядок ведения радиосвязи;
по распознаванию сложного пространственного положения самолета (Upset) и отработке действий по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset recovery);
по порядку и особенностям работы систем воздушного судна (автопилот, флайт-директор) при заходе на посадку и уходе на второй круг в зависимости от конкретных условий;
по изучению особенностей навигационной системы самолета (раздел FCOM: FMC Navigation Check и Navigation Position).
2. Рассмотреть необходимость доработки Технологий работы специалистов ОВД в части оказания (в случае значительных отклонений от маршрута) более активной помощи экипажам ВС при наличии технических возможностей, например путем подачи экипажу запроса на осуществление векторения для вывода ВС на посадочный курс.
3. Провести летно-техническую конференцию по обмену опытом эксплуатации самолетов семейства Боинг 737.
Указанные рекомендации в форме Последующего донесения об авиационном происшествии в соответствии с ПРАПИ доведены до Росавиации.
Проводится проверка летной документации авиакомпании «Татарстан» по первоначальной подготовке, а также по переучиванию на Боинг 737 и прохождению периодических тренировок и проверок членами летного экипажа.
16 сентября 2014
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолётом Боинг 737-500 авиакомпании «Татарстан» информирует, что завершены работы инженерно-технической подкомиссии по исследованию и анализу работоспособности авиационной техники, в том числе системы управления рулем высоты, в аварийном полете.
Для оценки работоспособности системы управления рулем высоты был проведен ряд исследований:
трехмерная томография гидроприводов левой и правой половин руля высоты;
полная разборка и оценка состояния гидроприводов;
стендовые испытания основных распределительных устройств (золотников) гидроприводов;
препарирование (разрезка) ряда элементов гидроприводов для оценки состояния внутренних поверхностей;
математическое моделирование движения самолета и работы системы управления рулем высоты по записям средств объективного контроля.
Также был проведен инженерный анализ работы системы двух гидроприводов руля высоты с имитацией всех возможных вариантах заклинивания основных распределительных устройств.
Изучены история эксплуатации данного типа гидроприводов и материалы расследования событий, связанных с нештатной работой системы управления рулем высоты, имевших место в эксплуатации на самолетах типа Боинг 737 ранее. Анализ показал, что обстоятельства имевших место событий, связанных с нештатной работой гидроприводов руля высоты, отличаются от обстоятельств аварийного полета.
На основании всех проведенных работ инженерно-техническая подкомиссия сделала вывод, что на записях средств объективного контроля, а также на сохранившихся деталях, узлах и агрегатах планера, двигателей и систем, включая систему управления рулем высоты, признаки отказа авиационной техники в аварийном полете отсутствуют.
Комиссия завершает работы по установлению всех причин и факторов авиационного происшествия.
29 апреля 2015
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила комплекс работ по расследованию катастрофы самолета Боинг 737 500 VQ-BBN авиакомпании «Татарстан».
В ходе расследования был проведен весь необходимый объем работ, в том числе: полевой этап расследования, включая составление кроков места авиационного происшествия, а также натурную выкладку сохранившихся фрагментов воздушного судна; расшифровка и анализ записей наземных и бортовых средств объективного контроля; специальные исследования гидроприводов руля высоты; математическое моделирование полета; летная оценка действий экипажа, выполненная летчиками-испытателями и опытными линейными пилотами; тренажерный эксперимент; изучение данных о подготовке экипажа, режиме труда и отдыха, организации летной работы и системе управления безопасностью полетов в авиакомпании; изучение медицинских документов и результатов судебно-медицинских исследований; изучение данных о техническом обслуживании и технической эксплуатации самолета.
По результатам работ Технической комиссией подготовлен проект Окончательного отчета.
В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации после перевода на английский язык проект отчета будет направлен уполномоченным представителям: Национального бюро безопасности на транспорте США, Управления по расследованию авиационных происшествий Великобритании, и Бюро по расследованию авиационных происшествий Франции. Указанные государства принимали участие в расследовании.
После получения и рассмотрения комментариев государств Окончательный отчет будет опубликован на официальном сайте МАК в сети Интернет.
23 декабря 2015
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN ОАО «Авиакомпания «Татарстан», происшедшей 17.11.2013 в аэропорту Казань.
Причиной катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.
При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолета в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землей.
Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» (Map shift, погрешность в определении местоположения самолета бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолетовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку.
Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов :
Отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки;
Допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;
Методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;
Низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;
Систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;
Отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;
Повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;
Нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;
Нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);
Несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;
Возможное влияние соматогравитационных иллюзий.
Отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;
Неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
Несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;
Отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
Формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
Систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;
Недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
Возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;
Необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
Нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)»,
не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
