Sa 19:25, ang Boeing 737 500 (Tatarstan Airlines), na nagpapatakbo ng flight No. 363 mula Moscow patungong Kazan, ay sumabog sa landing. Ayon sa paunang data, sa panahon ng landing approach ay hinawakan ng airliner ang lupa gamit ang pakpak nito. Nang maglaon, ang mga tripulante ay hindi pa handa para sa landing at humiling ng pahintulot na maglibot, sinabi ng isang source sa mga ahensyang nagpapatupad ng batas ng republika sa RIA Novosti.
Air traffic controller na si Kirill Kornishin (nasa hangin sa Rossiya 24 TV channel): "Siya (ang piloto) ay nag-ulat sa akin na siya ay gumagawa ng isang go-around, at ibinigay ko sa kanya ang kit - lahat ay ayon sa mga dokumento - at iyon lang. At sinabi niya na siya ay may isang non-landing configuration. Ako ibinigay sa kanya ang kit, bilang ito ay dapat na pamantayan. Kinumpirma niya. At hindi siya umalis. Nangyari ito nang literal sa loob ng ilang segundo."
May 44 na pasahero at anim na tripulante ang sakay.
Impormasyon tungkol sa mga patay
Lahat ng 50 tao na sakay ay napatay.
Kabilang sa mga patay ay ang anak ng Pangulo ng Tatarstan na si Irek Minnikhanov, ang pinuno ng FSB Directorate para sa Tatarstan Alexander Antonov, ang asawa ng sikat na komentarista sa palakasan na si Roman Skvortsov.
Kasama sa listahan ng mga napatay si Bull Donna Caroline, isang mamamayan ng Britanya (ipinanganak noong Pebrero 14, 1960).
Bukas ang mga hotline: 8 843 227 46 50, 8 800 775 17 17, 8 843 273 91 45.
Ang mga taxi driver ay nagkakaisang tumanggi na kumuha ng pera sa mga kamag-anak ng mga biktima.
— Krasnov Sergei (@krasnov_sergei1) Nobyembre 17, 2013
Ano ang nalalaman tungkol sa eroplano
Ang bumagsak na eroplano ay nasa operasyon sa loob ng 23 taon, na ginawa ang unang paglipad nito noong 1990. Ang kanyang numero ng buntot— VQ-BBN. Isang eroplano na may ganitong numero ang lumipad na noong nakaraang taon. emergency landing sa Kazan. Pagkatapos ay umalis ang mga sensor ng depressurization ng cabin.
Ayon sa impormasyon sa website na aviation-safety.net, ang mga dating operator ng sasakyang panghimpapawid ay ang mga airline tulad ng Bulgaria Air (mula noong Mayo 2008) at Romanian Blue Air (mula noong Setyembre 1, 2005). Noong Disyembre 17, 2001, isang insidente sa himpapawid ang nangyari sa sasakyang panghimpapawid na ito, na noon ay nasa serbisyo sa mga airline ng Rio Sul, sa Brazil. Sa kabuuan, ang sasakyang panghimpapawid na ito ay pinatatakbo ng pitong airline, kabilang ang Tatarstan.
Grigory Busarev(sa ere "Russia 24"): "Ako ay lumilipad sa isang araw na paglipad mula sa Kazan (papunta sa Moscow)... Ang eroplano ay lumapag sa Domodedovo airport... Ito ay nanginginig mula sa gilid hanggang sa gilid... Ito ay parang turbulence, tulad ng kapag nakapasok ka bulsa ng hangin. Ang mga pakpak ay nanginginig mula sa magkabilang gilid, at ang ilong ay patuloy na nakatagilid pababa.”
Ruslan Kalimullin (sa kanyang pahina sa " Sa pakikipag-ugnayan sa " ): " Ngayon ay pinalipad ko ang eroplanong ito mula Kazan patungong Moscow sa 15.20, lumapag kami sa Domodedovo na parang may sira ang horizon stabilization system ng eroplano, nahirapan ang piloto na i-level ang barko bago lumapag, sa pakikipag-ugnay sa lupa, nadulas kami ng kaunti, ngunit ang piloto pinamamahalaan at tinawid ko ang aking sarili. Ang sinabi ng isa sa mga pasahero sa TV ay kapag lumapag sa Moscow ay may malakas na panginginig ng boses sa katawan ng eroplano, ito ay sinusunod sa lahat ng mga lumang kotse sa panahon ng pag-alis, ang panginginig ng boses ay hindi dumaan sa katawan, ngunit sa pamamagitan ng panloob na lining. , ito ay madalas na matatagpuan sa mga eroplano na hindi naibalik sa loob ng mahabang panahon. I swore not to fly on cheap flights, kaya naman this time sinakal ako ng palaka para bumili ng ticket not for 5 for a normal Aeroflot flight, but for this one for 3. Bago bumili ng ticket, hindi naman ako tinatamad tumawag. at alamin kung anong uri ng sasakyan ang nagpapatakbo ng flight na ito. Well, sa tingin ko, mula noong Boeing 500, dapat maayos ang lahat. At nang makapasok na kami, napansin ko agad na “pagod” talaga ang sasakyan at medyo nakakatakot...”
Insurance
Ang pananagutan ng Tatarstan Airlines ay insured ng Ak Bars Insurance, isang source sa insurance market ang nagsabi kay Prime. Alinsunod sa Air Code, kung sakaling mamatay ang isang pasahero, ang bayad sa seguro ay 2 milyong rubles kasama ang 25 libo para sa libing. Magbabayad ang SOGAZ ng 2 milyong rubles sa mga kamag-anak ng mga namatay na pasahero.
Pagsisiyasat
Ayon sa paunang data, ang sanhi ng sakuna ay maaaring isang crew error, sinabi ng isang tagapagpatupad ng batas na mapagkukunan sa RIA Novosti. Kasama rin sa mga bersyon ang mga kadahilanan ng lagay ng panahon at mga teknikal na pagkakamali. Iniulat iyon ni Roshydromet panahon ay normal para sa ganitong uri ng sasakyang panghimpapawid.
Isang kasong kriminal ang sinimulan sa pag-crash sa ilalim ng Art. 263 ng Criminal Code ng Russian Federation (paglabag sa mga patakaran sa kaligtasan ng trapiko at operasyon sasakyang panghimpapawid na nagreresulta sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan). Ang paghahanap para sa "mga itim na kahon" ay isinasagawa. Ang mga sample ng gasolina na ginamit para panggatong sa eroplano ay kinuha para sa pagsubok.
Nang maglaon, iniulat ng isang mapagkukunan sa Domodedovo na ang lahat ng mga eroplano sa paliparan ng Domodedovo ay nire-refuel sa isang lalagyan.
Sa 22:45 oras ng Moscow, natapos ang paghahanap at pagsagip sa lugar ng pag-crash.
Sa paliparan ng Kazan, natapos. Ang kasong kriminal ay inilipat sa tanggapan ng tagausig para sa pag-apruba ng sakdal. Sa limang sinasabing akusado, tatlo lamang ang maaaring ilagay sa pantalan; ang piloto at co-pilot ay napatay. Nakumpleto na ang kanilang criminal prosecution kaugnay ng kanilang pagkamatay. Ayon sa batas, ang pagpayag sa pagwawakas ng kasong kriminal kung sakaling mamatay ang mga suspek ay maaaring ibigay ng mga kamag-anak na kinikilalang biktima. Tila ang mga kamag-anak ng piloto na si Rustem Salikhov at co-pilot na si Viktor Gutsul ay sumang-ayon sa paunang konklusyon ng imbestigasyon.
Paalalahanan ka namin na ang pag-crash ng eroplano ay naganap noong Nobyembre 17, 2013 sa 19.23. Ang Boeing 737-500 ay lumapag na may sakay na 44 na pasahero at 6 na tripulante. Ang eroplano ay lumipad mula sa Domodedovo airport sa 18.25, at sa 19.30 ay dapat itong lumapag sa Kazan. Ngunit ang unang pagtatangka upang mapunta ang sasakyang panghimpapawid ay hindi nagtagumpay. Ang airliner ay umikot, at pagkatapos, ayon sa IAC, dahil sa mga error sa pilot, ang eroplano ay pumasok sa isang vertical dive at bumagsak sa lupa sa paliparan. Namatay ang lahat ng sakay.
Sa panahon ng pagsisiyasat ng kasong kriminal sa ilalim ng artikulong "Paglabag sa mga panuntunan sa kaligtasan ng trapiko at pagpapatakbo ng sasakyang panghimpapawid, na nagreresulta sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan," naging malinaw ang ilang detalye. Una sa lahat, itinatag na ang mismong pagkamatay ng mga tao at ang eroplano ay sanhi ng mga maling aksyon ng kumander ng sasakyang panghimpapawid na si Rustem Salikhov, at ang co-pilot na si Viktor Gutsul. Ito ay pinaniniwalaan na si Salikhov ay walang sapat na mga kasanayan sa pag-pilot, at ang mga dokumento na batayan kung saan siya pinahintulutan na magdala ng mga pasahero ay huwad.
Si Valery Portnov, na humawak sa posisyon ng Deputy General Director ng Tatarstan Airlines OJSC, ay nagpadala ng mga dokumento tungkol kay Salikhov na naglalaman ng maling impormasyon sa Tatar Interregional Directorate ng Federal Air Transport Agency noong 2009, sabi ng Investigative Directorate ng Russia. - Kaugnay nito, si Shavkat Umarov, bilang pinuno ng Tatar Interregional Territorial Directorate ng Air Transport ng Federal Air Transport Agency, dahil sa kapabayaan, ay hindi nag-organisa noong Setyembre 2009 ng isang pagpapatunay ng pagiging tunay at pagiging maaasahan ng sertipiko ng komersyal na piloto na si Salikhov. ipinakita ng airline. Ito ay magiging posible upang ipakita ang katotohanan na ang sertipiko na ito ay hindi naibigay sa kanya, ngunit ang naturang tseke ay hindi natupad, at, bilang isang resulta, si Salikhov, na kulang sa pangunahing kaalaman, kasanayan at karanasan ng isang piloto, ay nagsimula. nagtatrabaho sa pampasaherong panghimpapawid na transportasyon bilang piloto ng sasakyang panghimpapawid.
Ang mga paglabag sa bahagi ni Valery Portnov at ang punong piloto ng airline na si Viktor Fomin ay natuklasan sa kanilang trabaho. Sila, tulad ng pinaniniwalaan ng pagsisiyasat, ay hindi nagbigay kay Salikhov ng wastong pagsasanay, ngunit sa halip ay nagpadala ng hindi sanay na piloto para sa promosyon - upang makuha ang katayuan ng kumander ng sasakyang panghimpapawid. Mula noong Marso 2012, isinagawa ni Salikhov ang transportasyon ng pampasaherong hangin bilang isang kumander ng sasakyang panghimpapawid.
Noong Nobyembre 17, 2013, si Salikhov, habang lumilipad sa ruta ng Moscow-Kazan, ay inilagay ang sasakyang panghimpapawid sa isang mahirap na spatial na posisyon kapag lumapag, habang ang Hutsul ay hindi kinuha ang kontrol, ang mga investigator ay nagtapos. - Bilang isang resulta, si Salikhov, kapag naganap ang isang sitwasyong pang-emergency, lumalabag sa mga panuntunan sa pagpipiloto, sa pamamagitan ng kanyang mga aksyon ay naging sanhi ng pag-crash ng sasakyang panghimpapawid.
Sa panahon ng pagsisiyasat at pagsasama-sama ng base ng ebidensya, kinakailangan ang mahaba at maraming ekspertong pag-aaral. Sa panahon ng paunang pagsisiyasat, ang malakihan at kumplikadong forensic, molecular-genetic, chemical at technical-forensic, pati na rin ang iba pang mga forensic na eksaminasyon ay isinagawa, higit sa 200 saksi at biktima, tinanong ang mga espesyalista, isang malaking halaga ng iba pang mga aksyon sa pagsisiyasat ang ginawa. natupad, na sama-samang kinumpirma ang bersyon ng imbestigasyon .
Paalalahanan ka namin na ang pag-uusig ng kriminal laban kina Salikhov at Gutsul ay winakasan dahil sa kanilang pagkamatay.
Batay sa nakolektang ebidensya, sina Portnov at Fomin ay kinasuhan ng paggawa ng isang krimen sa ilalim ng artikulong "Paglabag sa mga patakaran sa kaligtasan ng trapiko at pagpapatakbo ng air transport, na nagreresulta sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan", Umarov - "Pabaya, na nagreresulta sa ang pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan" - iniulat sa Russian Investigative Committee.
Kabilang sa mga namatay ay: ang anak ng Pangulo ng Tatarstan na si Irek Minnikhanov, ang pinuno ng FSB ng Tatarstan Alexander Antonov, ang orientalist na siyentipiko na si Diana Gadzhieva, ang asawa at anak na babae ng komentarista sa palakasan na si Roman Skvortsov, ang manlalaro ng chess na si Gulnara Rashitova.
Ang Federal Air Transport Agency ay nanatiling tahimik sa loob ng dalawang taon tungkol sa katotohanan na isinasaalang-alang nito ang sanhi ng trahedya noong Nobyembre 2013 bilang isang depekto sa disenyo ng American aircraft.
Ang pahayag ng IAC sa pagsususpinde ng mga sertipiko ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid sa Russia ay nagdulot ng kaguluhan sa industriya noong nakaraang araw. Ngunit isang mas nakakagulat na dahilan: lumalabas na ang Federal Air Transport Agency ay unang pumirma ng isang ulat sa pagsisiyasat sa mga sanhi ng pag-crash ng eroplano sa Kazan, at pagkatapos ay biglang binawi ang pirma, iginiit ang bersyon ng isang malfunction ng elevator . Bukod dito, ang ibang mga Boeing 737 ay maaaring may parehong depekto. Nakikita ng mga eksperto sa NEGOSYO online ang paglalathala ng mga katotohanang ito bilang paghihiganti para sa Transaero, ngunit hindi nito binabago ang kakanyahan ng isyu.
KUNG PAANO NAKA-CLASH SI MAC SA ROSAVIATION
Nagsimula ang pederal na iskandalo pagkatapos noong Nobyembre 4, inihayag ng Interstate Aviation Committee (IAC) sa website nito na sinuspinde nito ang mga sertipiko ng lahat ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid ng pamilya sa Russian Federation, tungkol sa kung aling mga liham ang ipinadala sa dalawang address nang sabay-sabay - ang Federal Air Transport Agency at ang US Federal Aviation Administration. Ginagawa ito bago makatanggap ng magkasanib na abiso mula sa Federal Air Transport Agency at sa US FAA na ang mga sasakyang panghimpapawid na ito ay nasa isang kondisyon na nagsisiguro sa kanilang ligtas na operasyon.
Opisyal na liham mula sa IAC, na nilagdaan ng Chairman ng Aviation Register Vladimir Bespalov, ay gumawa ng isang kahindik-hindik na epekto. Hindi biro, ayon sa mga opisyal na istatistika, sa kabuuang Russian airline ay nagpapatakbo ng humigit-kumulang 300 Boeing, kung saan halos 200 ay mula sa 737 pamilya (para sa paghahambing: 100 Tu at 21 Il lamang na sasakyang panghimpapawid). Kasabay nito, ang Boeing-737 ay kasama sa mga fleets ng mga kumpanya tulad ng UTair (50 kopya), Orenair (16 kopya), S7 (Globus, 13 kopya) at Aeroflot (12 kopya). Hanggang kamakailan lamang, ang kumpanya ng Transaero ay itinuturing na pinakamalaking operator ng modelong ito, ngunit, tulad ng nalalaman, ito ay nabangkarote. Hindi mahirap isipin kung ano ang naghihintay sa iba pang mga kumpanya matapos ang opisyal na pagbabawal sa Boeing 737 ay ipinakilala. Magdamag, ang kalangitan sa Russia ay maaaring maging walang laman, at ang paglalakbay sa hanging sibil ay maaaring mabawasan ng halos kalahati.
Ang reaksyon ng Federal Air Transport Agency ay agaran. Ang serbisyo ng press ng departamento ay naglabas ng isang pahayag kung saan sinundan nito na ang IAC, kasama ang desisyon nito na bawiin ang sertipiko para sa Boeing-737, ay hindi maaaring ihinto ang pagpapatakbo ng sasakyang panghimpapawid na ito ng mga airline ng Russia. Ang pagbabawal sa mga flight ng isang partikular na uri ng sasakyang panghimpapawid ay maaari lamang ipataw ng isang espesyal na awtorisadong pederal na executive body, na hindi nakagawa ng ganoong desisyon. Noong nakaraang araw, isang pulong ang dapat na gaganapin kasama ang pakikilahok ng mga airline na nagpapatakbo ng Boeing-737, ang pamunuan ng International Aviation Committee at ang Federal Air Transport Agency.
Ang Kremlin, kung saan ang mga mata ng lahat ng mga domestic air carrier ay hindi sinasadyang lumingon, ay nagmadali din na magkomento sa sitwasyon sa pamamagitan ng bibig ng presidential press secretary. Dmitry Peskov. "Siyempre, kinakailangan ang isang napakabilis at malalim na pagsusuri ng sitwasyon sa domestic aviation," sabi ni Peskov. "At sa kasong ito, ang may-katuturang departamento - ang Ministri ng Transportasyon, ang gobyerno - ay tiyak na gagawa ng kinakailangang pagsusuri, walang duda tungkol dito." Press Secretary Vladimir Putin Tiniyak na ang Kremlin ay malapit na sinusubaybayan ang takbo ng mga kaganapan ayon sa mga ulat ng media, ngunit hindi pa nakakasagabal.
Kahapon ng gabi, inihayag ng Rosaviation ang isang pulong kasama ang pakikilahok ng mga kinatawan ng Ministry of Transport ng Russian Federation, Rostransnadzor, pati na rin ang Boeing mismo at ang mga pinuno ng mga airline na nagpapatakbo ng sasakyang panghimpapawid nito. Lalo na napapansin na hindi pinansin ng pamunuan ng IAC ang imbitasyon sa pulong. Bilang resulta, ang mga natipon ay dumating sa nagkakaisang konklusyon na walang dahilan upang ihinto ang pagpapatakbo ng Boeing 737.
“Isang NAPAKAKATBANG KASO” SA KAZAN AIRPORT
Gayunpaman, hindi gaanong nakakainis kaysa sa desisyon ng IAC ang opisyal na dahilan nito: ang pangangailangan para sa agarang pagpapabuti sa sistema ng kontrol ng elevator para sa Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid. Ang araw bago, pagkatapos ng kaguluhan, ang IAC ay naglathala ng pangalawang pahayag, na direktang nag-uugnay sa desisyon na bawiin ang mga sertipiko ng Boeing-737 sa pag-crash ng eroplano noong 2013 sa Kazan.
Alalahanin natin na ang isang pasaherong Boeing-737 ng Tatarstan Airlines ay bumagsak sa paliparan ng Kazan noong Nobyembre 17, 2013, habang gumagawa ng isang regular na paglipad mula sa Moscow patungo sa kabisera ng Republika ng Tatarstan. Mayroong 50 katao ang sakay ng eroplano: 44 na pasahero at 6 na tripulante. Kabilang sa kanila ang anak ng Pangulo ng Tatarstan Irek Minnikhanov, pinuno ng departamento ng FSB RT Alexander Antonov, pati na rin ang asawa at anak ng isang sikat na komentarista sa palakasan Romana Skvortsova.
Sa loob ng dalawang araw, iniulat ng IAC ang mga paunang konklusyon batay sa pag-decryption ng mga itim na kahon. Isang sitwasyong pang-emerhensiya, batay sa mga ulat ng mga tripulante, ang lumitaw sa paglapit sa landing. kumander Rustem Salikhov iniulat ito sa lupa at nagpasyang pumunta sa pangalawang bilog, na hindi pinapagana ang autopilot. Binawi pa ng mga tripulante ang landing gear, na nagpapahiwatig na hindi ito malapit nang bumaba nang husto. Ngunit pagkatapos ay nangyari ang hindi maipaliwanag: pagkatapos magsimulang umakyat ang airliner na may mataas na anggulo ng pag-atake, ang eroplano sa taas na 700 m ay biglang pumasok sa isang halos patayong dive at bumagsak sa lupa nang napakabilis. Hindi alam kung ano ang pinag-usapan ng mga piloto: inuri ng IAC ang mga recording ng mga voice recorder.
Mula sa mga unang araw, binanggit ng maraming eksperto sa aviation ang jammed tail elevator bilang pangunahing bersyon ng mga sanhi ng trahedya. Tulad ng iniulat ni Kommersant, noong dekada 90 sa Estados Unidos mayroon nang ilang katulad na mga sakuna na kinasasangkutan ng mga Boeing-737. Ang dahilan ay nanatiling hindi alam sa loob ng mahabang panahon, ngunit sa kalaunan ay naging malinaw na kapag ang mainit na hydraulic fluid ay nakipag-ugnayan sa steering system, na pinalamig sa paglipad, ang servo valve na kumokontrol sa manibela ay natigil. Sa huling bahagi ng 90s, ang kakulangan na ito ay inalis sa karamihan ng sasakyang panghimpapawid. Gayunpaman, ang tanong kung ito ay ginawa sa 1990 na eroplano na bumagsak sa Kazan ay nananatiling nababalot ng kadiliman.
Napansin ng maraming tao na noong Disyembre 2013, ang Punong Ministro ng Russian Federation Dmitry Medvedev sa isang panayam sa telebisyon, sinabi niya na ang pag-crash ng eroplano sa Kazan ay "isang kakaibang kaso" at hiniling na ang mga resulta ng imbestigasyon ay "ipakita."
Ang IAC, gayunpaman, mula sa mga unang araw, ang lahat ng mga pagpapalagay tungkol sa mga malfunctions ay tiyak na tinanggihan: na noong Nobyembre 22, 2013, isang pahayag ay inilabas na, "ayon sa on-board na kagamitan sa pagsubaybay sa layunin, walang mga pagkabigo ng mga sistema, mga yunit at mga kontrol ng Ang sasakyang panghimpapawid, kabilang ang channel ng elevator, ay naitala.
Sa pagtatapos ng Agosto 2014, ang mga developer - mga espesyalista mula sa American corporation na Boeing, pati na rin ang mga eksperto mula sa France, kung saan ginawa ang mga on-board engine, ay sumali sa pagtukoy sa mga sanhi ng aksidente. Noong Setyembre 2014, naglathala ang komisyon ng engineering ng mga maikling konklusyon na halos ganap na nakatuon sa problema sa elevator. Naiulat na ang buong kasaysayan ng pagpapatakbo ng ganitong uri ng hydraulic drive at mga materyales mula sa pagsisiyasat ng mga kaganapan na may kaugnayan sa abnormal na operasyon ng elevator control system na naganap sa operasyon sa Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid dati ay pinag-aralan. Ang pagsusuri ay nagpakita na ang mga pangyayari ng mga pangyayaring naganap na may kaugnayan sa abnormal na operasyon ng mga hydraulic elevator actuator ay naiiba sa mga pangyayari ng emergency flight.
Kasabay nito, ang mensahe ay naglista ng iba't ibang mga pag-aaral sa tulong ng kung saan ang mga eksperto ay dumating sa mga sumusunod na konklusyon: dito mayroong tatlong-dimensional na tomography, at kumpletong disassembly ng hydraulic drive, at dissection ng isang bilang ng kanilang mga elemento, at matematika. pagmomodelo ng pagpapatakbo ng system, at pagsusuri sa engineering ng lahat ng posibleng opsyon para sa jamming. Bilang resulta, ang komisyon ay gumawa ng isang malinaw na konklusyon: mga palatandaan ng kabiguan teknolohiya ng aviation wala sa emergency flight.
“NAKAKAALARMA NA MAHIGIT 20 MILYON NA PASAHERO ANG NA-EXPOST SA MGA MALAKING PANGANIB.”
Gayunpaman, ang pahayag kahapon ng IAC ay binaligtad ang buong larawan. Opisyal na sinabi ng ahensya na, sa katunayan, mula sa unang araw ng gawain ng komisyon upang siyasatin ang mga sanhi ng pag-crash ng eroplano sa Kazan, ang mga kinatawan ng Federal Air Transport Agency mismo ay patuloy na iginiit sa bersyon na ang sanhi ng insidente ay tiyak ang pagkabigo ng sistema ng kontrol ng elevator.
Kaugnay nito, ang mga pag-aaral na inilarawan sa itaas ay isinagawa, na di-umano'y hindi nakumpirma ang bersyon ng mga malfunctions. Pagkatapos nito, noong Abril 2015, inihanda ang isang draft na huling ulat sa mga resulta ng pagsisiyasat, na nilagdaan ng lahat ng miyembro ng komisyon nang walang mga komento. Kabilang ang mga kinatawan ng Federal Air Transport Agency. Ang ulat ay ganap ding sumang-ayon sa lahat ng estado na nakibahagi sa pagsisiyasat (USA, UK, Bermuda, France), binibigyang-diin ng IAC. Kahit na ang ulat ay hindi kailanman nai-publish (na ginawa ang pagsisiyasat na halos walang uliran sa tagal), ang konklusyon ay malinaw: dahil ang eroplano ay nasa perpektong pagkakasunud-sunod, nangangahulugan ito na ang walang karanasan na crew ang dapat sisihin.
Gayunpaman, mula sa pahayag kahapon ng IAC biglang naging malinaw na ang kuwento ay hindi nagtatapos doon: lumalabas na noong Hunyo 2015, isang kinatawan ng Federal Air Transport Agency ang hindi inaasahang binawi ang kanyang pirma sa dokumento! Ang mga dahilan ay hindi alam - alinman sa mga bagong pangyayari ay lumitaw, o pinahirapan ako ng aking budhi... Sa isang paraan o iba pa, ang pamunuan ng Federal Air Transport Agency ay bumalik sa dati nitong posisyon: ang sanhi ng insidente ay "pagkabigo ng pagpipiloto ng ang elevator control system dahil sa mga depekto sa disenyo sa Boeing-737 type aircraft."
Kaugnay nito, nagpadala ang IAC ng kahilingan sa US Federal Aviation Administration (ang paunang certification body para sa Boeing-737 aircraft) upang kumpirmahin ang pagsunod ng sasakyang panghimpapawid sa mga kinakailangan para sa ligtas na operasyon. Gayunpaman, ang pahayag ng IAC ay nagsasabing, "ang natanggap na tugon ay hindi naglalaman ng konklusyon na ang Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid ay nasa isang kondisyon na nagsisiguro sa kanilang ligtas na operasyon." Ito ang dahilan para bawiin ang sertipiko.
Ngayon, direktang inakusahan ng IAC ang Rosaviation ng hindi pagkakapare-pareho at pag-aalinlangan: "Sa mahabang panahon, habang ipinapahayag ang mga seryosong pagkukulang ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid na direktang nakakaapekto sa kaligtasan ng paglipad, hindi ipinaalam ng Rosaviation ang mga airline at mga awtoridad sa pangangasiwa ng Russia tungkol dito. Kung ang opinyon na ito ng Federal Air Transport Agency ay may kakayahan, kung gayon ito ay nakababahala na higit sa 20 milyong mga pasahero ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid ng pamilya ay nalantad sa mga makabuluhang panganib sa loob ng mahabang panahon, "sabi ng komite sa isang pahayag.
 |
| Tatyana Anodina |
NAGHIGANTI BA SI ANODINA AT PLESHAKOV PARA SA TRANSAERO?
Ang tanong ay lumitaw: bakit sila tahimik sa loob ng dalawang taon? Bakit dahan-dahang isinagawa ang mga sulat sa paksang ito sa pagitan ng mga interesadong departamento, nang hindi lumalabas? Bakit nila iginiit nang husto ang kasalanan ng mga tripulante, iniiwasang pag-usapan ang "mga bahid ng disenyo"? O dahil lang sa pag-crash ng Airbus A321 airliner, na naganap noong Oktubre 31 sa disyerto ng Sinai at tinaguriang pinakamalaki sa kasaysayan ng domestic aviation, na nagpaisip sa maraming tao tungkol sa kaligtasan ng paglalakbay sa himpapawid ng pasahero?
Gayunpaman, bilang tugon sa desisyon ng IAC na bawiin ang mga sertipiko ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid, isang bersyon ay agad na itinapon na ito ay paghihiganti sa bahagi ng mga shareholder ng bangkarota na Transaero airline. Ang pahayagan ng Vedomosti, sa partikular, ay nagsusulat tungkol dito, na binanggit ang mga mapagkukunan nito. Ang katotohanan ay ang chairman ng IAC ay Tatyana Anodina- ina ng pinakamalaking shareholder ng Transaero Alexandra Pleshakova. "Isang linggo ang nakalipas, ang sertipiko ng Transaero, ang pinakamalaking Boeing 737 operator sa Russia, ay binawi. At kaya, sa katunayan, ang shareholder ng kumpanya ay nagpasya na ihinto ang mga eroplanong ito - gumawa ng iyong sariling konklusyon, "sinipi ng pahayagan ang opinyon ng pinagmulan nito sa mga pederal na istruktura.
Ang publikasyong Kommersant ay sumusunod sa parehong bersyon, na binabanggit na ang desisyon ng IAC ay hindi inaasahan para sa mga kalahok sa merkado at mga nauugnay na opisyal at nagdulot ng "isang malaking kaguluhan sa industriya." Ang pag-aalala tungkol sa pahayag ng IAC ay ipinahayag din sa ibang bansa. Ang American corporation na Boeing ay nagpahayag ng kanilang intensyon na "makipagpulong sa mga opisyal ng Russia upang maunawaan kung ano ang kanilang mga alalahanin." Ang tanggapan ng kinatawan ng korporasyon ng Russia (Boeing Russia CIS) ay nagkomento na na ang impormasyon tungkol sa pagbawi ng mga sertipiko ng paglipad para sa Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid ay "tunog na walang katotohanan."
Ang IAC mismo ay iginigiit ang pagiging objectivity nito at nagulat sa media na nakikita sa pahayag nito ang ilang uri ng "paghihiganti para sa Transaero." Gayunpaman, kahit na ipagpalagay natin na may ilang makasariling motibo ang nag-udyok sa mga opisyal ng departamento, hindi nito binabalewala ang mga katotohanang inilarawan sa itaas. Ang isang pangit na kwento sa Transaero ay makakatulong sa kanila na makaalis...
6 LANG BOEING-737 ANG MAY "RUSSIAN REGISTRATION"
Laban sa backdrop ng iskandalo at kaguluhan na dulot ng liham ng IAC, isa pang mahalagang balita ang kumalat - tungkol sa posibleng pagbabawal sa pagpaparehistro ng mga air carrier ng Russia sa ibang bansa. Inaasahan na ang isyung ito, na direktang nauugnay din sa kaligtasan ng transportasyon ng hangin, ay malulutas sa State Duma ng Russian Federation bago ang 2016. Ang mga may-akda ng inisyatiba ay mga representante ng Duma Oksana Dmitrieva, Ivan Grachev At Natalia Petukhova. Sa kasalukuyan, tulad ng nakasaad sa paliwanag na tala, 1,337 sasakyang panghimpapawid ay pinatatakbo sa Russia. Sa mga ito, 837 units ang foreign-made (578 units ang nakarehistro sa Bermuda register, 142 units ang nasa Russian register, 116 units ang Irish register, 1 units ang Swiss register); 500 din ang mga yunit ng domestic production (kung saan 499 na mga yunit ay nakarehistro sa rehistro ng Russian Federation, 1 yunit ay nasa rehistro ng Belarus). Sina Dmitrieva at Grachev, sa turn, ay nagmumungkahi sa mga airline na magrehistro ng sasakyang panghimpapawid sa rehistro ng estado ng sibil na sasakyang panghimpapawid ng Russian Federation.
Sa pamamagitan ng paraan, ito ay ang kakulangan ng pagpaparehistro ng Russia para sa karamihan ng Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid na gumagawa sa kanila na hindi masusugatan sa IAC. Gaya ng sinabi ng pinuno ng Air Transport Operators Association (AEVT) Vladimir Tasun, ang pagsususpinde ng mga sertipiko ay makakaapekto lamang sa anim na sasakyang panghimpapawid ng dalawang airline ng Russia: isang subsidiary ng Aeroflot na tinatawag na Aurora at ang kumpanyang Gazpromavia.
"Mga 200 Boeing-737 na sasakyang panghimpapawid ay nasa mga dayuhang rehistro; ang desisyon ng IAC na bawiin ang sertipiko ay hindi makakaapekto sa kanila sa anumang paraan," paliwanag ni Tasun. "Ngunit may anim pang sasakyang panghimpapawid ng ganitong uri na nasa rehistro ng Russia. Pinag-uusapan natin ang tungkol sa apat na sasakyang panghimpapawid ng Far Eastern airline Aurora at dalawang sasakyang panghimpapawid ng Gazpromavia airline. Ito ay sa mga sasakyang panghimpapawid na ang isang desisyon ay gagawin sa isang pulong sa Federal Air Transport Agency na may pakikilahok ng mga operator ng airline, mga kinatawan ng IAC at Boeing. At dito mahirap na sabihin kung anong desisyon ang gagawin ng Federal Air Transport Agency. Dahil ito ay batay sa sertipiko na inisyu ng IAC na ang Federal Air Transport Agency ay nag-isyu ng isang sertipiko ng pagiging karapat-dapat sa hangin, "pagtatapos ng pinuno ng AEVT.
“ITO AY ISANG ORDINARYONG FROLL, ISANG PAGHAHATID SA PAGITAN NG DALAWANG DEPARTMENTS”
Valery Postnikov - Executive Director ng Society of Independent Air Accident Investigators:
- Siyempre, ito ay isang iskandalo! Paghaharap sa pagitan ng dalawang departamento - Rosaviation at MAK. Ano ang maiaalok mo sa halip na 195 Boeing 737 na sasakyang panghimpapawid? Tila sa sinumang matinong tao na wala pang ibang alternatibo. Libu-libong sasakyang panghimpapawid ng pagbabagong ito ang lumilipad sa buong mundo. At ngayon lang "late reaction"? Hindi totoo. Ito ay mga ordinaryong awayan para malaman kung sino.
Sinakop ng Boeing-737 ang isang makabuluhang bahagi ng armada ng sasakyang panghimpapawid ng Russia. Ang ilan sa aming mga airline ay ganap na lumilipad sa mga board na ito. Kahit na mga kamakailan-lamang na organisado. Kunin ang parehong "Victory", 9 na panig. Kamakailan ay lumipad ako mula sa Tyumen - magagandang mga kotse.
 |
Alexey Sinitsky — Editor-in-Chief ng magazine na "Aviation Transport Review":
— Sa simula ng taon, humigit-kumulang 190 Boeing-737 ang gumagana sa Russia, ngayon ang bilang ay nasa antas na 150. Dalawang isyu ang nalilito sa kamalayan ng publiko—sertipiko at operasyon. Ang desisyon ng IAC ay hindi nakakaapekto sa pagpapatakbo ng sasakyang panghimpapawid sa anumang paraan; dapat itong gawin ng Federal Air Transport Agency. Iyon lang. At dahil karamihan sa mga sasakyang panghimpapawid ay may rehistrasyon ng Bermudian o Irish, mula sa punto ng view ng mga rehistro ng aviation ng mga bansang ito ay walang mga paghahabol laban sa mga sasakyang panghimpapawid na ito. Hindi binabawi ng mga bansang ito ang anumang mga sertipiko. Samakatuwid, ang sasakyang panghimpapawid na nakarehistro sa Bermuda o Netherlands ay maaaring lumipad nang normal. Ito ay isang talakayan tungkol sa mga nakatagong laro, iyon lang. Hindi na kailangang mag-panic. Gagamitin din sila.
Sa ngayon, hindi tayo maaaring makisali sa import substitution sa industriya ng aviation. Ang natitira na lang ay maghintay para sa paglitaw ng MS-21 na sasakyang panghimpapawid; ito ay matatagpuan humigit-kumulang sa market niche na ito. Ngunit kailangan ng oras para sa pagsubok sa pagpapatakbo at pag-deploy ng produksyon, kaya hindi ito bagay sa susunod na ilang taon. Dapat magsimula ang produksyon sa loob ng tatlong taon ng sasakyang panghimpapawid na ito Naturally, sa una ang kapasidad ay magiging maliit, dose-dosenang mga sasakyang panghimpapawid bawat taon, ngunit daan-daan ang kailangan, walang saysay na pag-usapan ito.
Tungkol sa "huli na reaksyon" ng IAC sa trahedya sa Kazan, hayaan mo akong sabihin ito nang hindi opisyal. Ayon sa mga resulta ng MAC, walang teknikal na kadahilanan doon. Ngunit sa Federal Air Transport Agency mayroong isang espesyal na opinyon, na kung saan ay mayroong isang teknikal na kadahilanan para sa "mga klasiko", at naniniwala sila na ang isyung ito ay kailangang harapin. Ang tagagawa ay dapat ding lumahok dito. Ngunit sa parehong oras, hindi sila nagtataas ng mga tanong tungkol sa suspensyon ng buong uri.
Petr Trubaev — Pangkalahatang Direktor ng UVT Aero JSC:
— Ang aming kumpanya ay hindi naapektuhan ng desisyon ng IAC, dahil nagpapatakbo kami ng iba pang sasakyang panghimpapawid. Hindi sa palagay ko ito ay isang huli na reaksyon ng IAC sa trahedya sa Kazan, kahit na ang tanong ay, siyempre, kawili-wili... Potensyal Pederasyon ng Russia may usapan tungkol sa pagtatayo ng isang civilian fleet, ngunit kailangan ng oras para mangyari ito. At hindi ito magiging napakabilis. Ayon sa mga unang impression, mula sa limang taon o higit pa.
Vladimir Gainutdinov — Pinuno ng Kagawaran ng Konstruksyon at Disenyo sasakyang panghimpapawid, Doktor ng Teknikal na Agham, Propesor ng KNRTU-KAI:
— Ang teknolohiya at kontrol ng tao ay maaaring magkasalungat minsan sa isa't isa. At nagkakasalungatan sila kapag hindi handa ang mga tauhan. Ito ang nangyari sa trahedya sa Kazan. Mayroong dalawang tao sa timon na hindi handa sa hindi pangkaraniwang sitwasyon. Hindi man ito matatawag na kritikal. Tingnan lamang ang mga istatistika upang makita kung gaano katagal lumipad ang Boeing 737! Nagkaroon sila ng mga problema sa pamamahala - nalutas nila ang mga ito. Kami ay nasa sa sandaling ito Hindi namin alam ang lahat ng detalye ng nangyayari ngayon.
Sa pangkalahatan Russian parke sasakyang panghimpapawid ay binubuo ng mga imported na barko. Ano ang papalitan nito? Superjet, marahil? 100 sa kanila ang ginawa, mga 50 sa kanila ay lumipad, dalawa ang nag-crash, ngunit ang sanhi ng mga trahedya ay ang kadahilanan ng tao. Naisip mo na ba kung bakit sa 100 50 lang ang gumagana?
Inihayag ng Investigative Committee ng Russia ang pagkumpleto ng imbestigasyon sa kasong kriminal ng pagbagsak ng eroplano ng Boeing 737-500 sa internasyonal na paliparan lungsod ng Kazan noong Nobyembre 2013.
Pag-crash sa paliparan
Noong Nobyembre 17, 2013, isang Boeing 737-500 (53A) airliner ng Tatarstan Airlines, na nagpapatakbo ng flight U9-363 sa ruta ng Moscow-Kazan, ay bumagsak habang lumapag sa paliparan ng Kazan.
Bilang resulta ng pag-crash, namatay ang lahat ng sakay ng liner - 44 na pasahero at 6 na tripulante. Kabilang sa mga biktima ng sakuna ay ang anak ng pinuno ng Republika ng Tatarstan Rustam Minnikhanov Irek Minnikhanov, Pinuno ng Direktor ng FSB para sa Republika ng Tatarstan Alexander Antonov, sikat na orientalist Diana Gadzhieva, Ellina Skvortsova(asawa ng isang komentarista sa sports TV Romana Skvortsova), dalawang beses na kampeon sa chess ng Republika ng Tatarstan Gulnara Rashitova.
Sa parehong araw, ang mga awtoridad sa pagsisiyasat ng Volga Region Investigation Department para sa Transport ng Investigative Committee ng Russian Federation ay nagbukas ng isang kriminal na kaso sa batayan ng isang krimen sa ilalim ng Bahagi 3 ng Art. 263 ng Criminal Code ng Russian Federation (paglabag sa mga patakaran sa kaligtasan ng trapiko at pagpapatakbo ng air transport, na nagreresulta sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan).
Halos kaagad, kabilang sa mga pangunahing bersyon ng kalamidad, ang pag-aakala ng mga maling aksyon ng mga tripulante sa mahirap na kondisyon ng panahon ay nagsimulang lumitaw. Ang mga negosasyon sa pagitan ng mga piloto at ng dispatcher ay nagpahiwatig na ang unang pagtatangka ng tripulante ay hindi nagtagumpay. Nang masuri ang posisyon ng sasakyang panghimpapawid na may kaugnayan sa runway bilang "hindi landing", nagsimula ang mga piloto ng paglilibot. 25 segundo pagkatapos nito, nagsimulang bumagsak ang Boeing.
Noong Disyembre 2013, ang opisyal na kinatawan ng RF IC Vladimir Markin ay nagsabi: “Ang kumander ng sasakyang panghimpapawid Rustem Salikho c ay may espesyalidad ng isang navigator ng sasakyang panghimpapawid, at pagkatapos ay nakatanggap umano siya ng isang komersyal na sertipiko ng pilot ng aviation sa isa sa mga sentro ng pagsasanay sa aviation na lisensyado ng Federal Air Transport Agency. Ang imbestigasyon ay may mga pagdududa tungkol sa legalidad ng mga aktibidad ng mga sentrong ito, na ngayon ay na-liquidate na.”
Mga konklusyon ng IAC: ang komandante ng Boeing ay walang paunang pagsasanay sa paglipad
Noong Disyembre 23, 2015, inilathala ng Interstate Aviation Committee ang huling ulat sa mga resulta ng pagsisiyasat nito sa kalamidad sa Kazan.
"Ang sanhi ng pag-crash ng Boeing 737-500 VQ-BBN na sasakyang panghimpapawid ay mga sistematikong kakulangan sa pagtukoy ng mga panganib at pagkontrol sa antas ng panganib, gayundin ang kawalan ng kakayahang magamit ng sistema ng pamamahala sa kaligtasan ng paglipad ng eroplano at ang kawalan ng kontrol sa antas ng pagsasanay ng mga miyembro ng tripulante sa bahagi ng mga awtoridad ng aviation sa lahat ng antas (Tatar MTU VT , Rosaviatsia), na humantong sa pagpasok ng mga hindi sanay na tripulante sa mga flight," sabi ng dokumento. — Sa panahon ng pag-ikot, hindi nakilala ng mga tripulante ang katotohanan na ang autopilot ay pinatay at pinahintulutan ang sasakyang panghimpapawid na mahulog sa isang mahirap na posisyon upang itayo (“NOSE UP UPSET”). Ang kakulangan ng kasanayan ng PIC (pilot) upang mabawi ang sasakyang panghimpapawid mula sa mahirap na spatial na posisyon ("UPSET RECOVERY") ay humantong sa paglikha ng isang makabuluhang negatibong overload, pagkawala ng spatial na oryentasyon at ang sasakyang panghimpapawid ay inilagay sa isang matarik na dive (dive pitch angle hanggang 75°) hanggang sa bumangga ito sa lupa."
Ayon sa IAC, ang aksidente ay resulta ng isang kumbinasyon ng ilang mga kadahilanan, kabilang ang:
- kawalan ng PIC (komandante ng sasakyang panghimpapawid - tinatayang AiF.ru) paunang pagsasanay sa paglipad;
— pagpasok sa muling pagsasanay sa mga miyembro ng Boeing 737 flight crew na hindi ganap na nakakatugon sa mga kinakailangan sa kwalipikasyon para sa muling pagsasanay, kabilang ang mga kasanayan sa wikang Ingles;
— metodolohikal na di-kasakdalan ng proseso ng muling pagsasanay, pormal na kontrol sa mga resulta at kalidad ng muling pagsasanay;
— mababang antas ng organisasyon ng trabaho sa paglipad sa eroplano, na humantong sa pagkabigo na alisin ang mga pagkukulang na natukoy nang mahabang panahon sa pagtatrabaho sa mga kagamitan sa pag-navigate, mga diskarte sa pagpipiloto at pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga miyembro ng tripulante, kabilang ang sa panahon ng isang go-around;
— sistematikong paglabag sa iskedyul ng trabaho at pahinga ng mga tripulante at malalaking utang para sa mga bakasyon, na maaaring humantong sa akumulasyon ng pagkapagod at negatibong makaapekto sa pagganap ng mga miyembro ng crew;
— nadagdagan ang psycho-emotional stress ng mga tripulante bago maglibot dahil sa isang pangmatagalang kawalan ng kakayahan upang matukoy ang lokasyon ng sasakyang panghimpapawid na may katumpakan na kinakailangan para sa landing.
Batay sa mga pekeng dokumento
Kinailangan ng mga awtoridad sa pagsisiyasat ng isa pang apat na taon upang maabot ang mga huling konklusyon mula sa legal na pananaw.
"Sa panahon ng pagsisiyasat, ito ay itinatag na ang mga maling aksyon ng commander ng sasakyang panghimpapawid na si Rustem Salikhov at ang co-pilot ay humantong sa pag-crash ng eroplano. Victor Gutsul. Ayon sa pagsisiyasat, si Salikhov ay walang sapat na kasanayan sa pagpipiloto at pinahintulutang magsagawa transportasyon ng pasahero on the basis of falsified documents,” sabi ng RF IC sa isang pahayag. - Kaya, Valery Portnov, na humawak sa posisyon ng Deputy General Director ng Tatarstan Airlines OJSC, ay nagpadala ng mga dokumento tungkol kay Salikhov na naglalaman ng maling impormasyon sa Tatar Interregional Directorate ng Federal Air Transport Agency noong 2009. Sa turn nito Shavkat Umarov, bilang pinuno ng Tatar Interregional Territorial Directorate ng Air Transport ng Federal Air Transport Agency, dahil sa kapabayaan, noong Setyembre 2009 hindi siya nag-organisa ng isang pag-verify ng pagiging tunay at pagiging maaasahan ng sertipiko ng komersyal na piloto na si Salikhov na ipinakita ng airline, na gagawing posible upang makilala ang katotohanan na ang sertipiko na ito ay hindi naibigay sa kanya. Bilang resulta, si Salikhov, nang walang pangunahing kaalaman, kasanayan at karanasan ng isang piloto, ay nagsimulang magsagawa ng pampasaherong transportasyon ng hangin bilang isang piloto ng sasakyang panghimpapawid.
Naniniwala din ang imbestigasyon na si Valery Portnov at ang punong piloto ng airline Victor Fomin ay hindi nagbigay ng sapat na pagsasanay para kay Salikhov, ngunit sa halip ay nagpadala ng isang hindi sanay na piloto upang makuha ang katayuan ng pilot-in-command. Mula noong Marso 2012, isinagawa ni Salikhov ang transportasyon ng pampasaherong hangin bilang isang kumander ng sasakyang panghimpapawid.
Sarado na ang kaso laban sa mga namatay na piloto. Kinasuhan ang kanilang mga amo
"Noong Nobyembre 17, 2013, si Salikhov, habang nagsasagawa ng isang paglipad sa ruta ng Moscow-Kazan, sa panahon ng landing, ay dinala ang sasakyang panghimpapawid sa isang mahirap na posisyon sa spatial, habang ang Hutsul ay hindi kinuha ang kontrol. Bilang resulta, nang mangyari ang isang sitwasyong pang-emerhensiya, si Salikhov, na lumalabag sa mga panuntunan sa pagpipiloto, ay naging sanhi ng pag-crash ng sasakyang panghimpapawid sa pamamagitan ng kanyang mga aksyon, "sabi ng ulat. "Mahaba at maraming ekspertong pag-aaral ang kinailangan upang makuha at pagsamahin ang base ng ebidensya. Sa panahon ng paunang pagsisiyasat, ang malakihan at kumplikadong forensic, molecular genetic, chemical at technical-forensic, pati na rin ang iba pang forensic na pagsusuri ay isinagawa, higit sa 200 saksi at biktima, mga espesyalista ang tinanong, isang malaking halaga ng iba pang mga aksyon sa pagsisiyasat ang isinagawa. out, na sama-samang kinumpirma ang bersyon ng pagsisiyasat "
Ang pag-uusig ng kriminal laban sa kumander ng sasakyang panghimpapawid na si Rustem Salikhov at co-pilot na si Viktor Gutsul ay winakasan dahil sa kanilang pagkamatay.
Sina Portnov at Fomin ay kinasuhan ng paggawa ng krimen sa ilalim ng Bahagi 3 ng Art. 263 ng Criminal Code ng Russian Federation (paglabag sa mga patakaran sa kaligtasan ng trapiko at pagpapatakbo ng air transport, na nagreresulta sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao sa pamamagitan ng kapabayaan), Shavkta Umarov - sa ilalim ng Bahagi 3 ng Art. 293 ng Criminal Code ng Russian Federation (kapabayaan na nagreresulta sa kapabayaan sa pagkamatay ng dalawa o higit pang mga tao).
Ang kasong kriminal ay ipinadala sa tagausig para sa pag-apruba ng sakdal.
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
© Larawan ng press service ng Ministry of Emergency Situations ng Russia
| Petsa ng kaganapan | 17.11.2013 |
| Numero ng pagpaparehistro ng sasakyang panghimpapawid | VQ-BBN |
| Lokasyon ng pag-alis ng sasakyang panghimpapawid | |
| Pag-alis ng paliparan | |
| Nakaplanong destinasyon | |
| Pinaplanong pagdating sa paliparan | |
| Lokasyon ng kaganapan | teritoryo internasyonal na paliparan Kazan |
| Latitude | 55°36.5291" |
| Longitude | 49°16.6111" |
| Araw | Boeing 737 |
| Serial number | |
| Operator ng sasakyang panghimpapawid | OJSC "Airline "Tatarstan" |
| May-ari ng eroplano | Limitado ang AWAS (Bermuda). |
| Petsa ng pagkumpleto ng pagsisiyasat (ulat) | 23.12.2015 |
| Kamatayan | 50 |
| Katumpakan ng Data | |
| Degree ng pagkasira ng sasakyang panghimpapawid | Nawasak ang sasakyang panghimpapawid |
| Ulat | |
| Uri ng abyasyon | isang komersyal |
| Uri ng trabaho | |
| Tandaan | |
| Katayuan ng pagsisiyasat | Nakumpleto ang pagsisiyasat |
Nobyembre 18, 2013
Ayon sa impormasyong natanggap, noong Nobyembre 17, 2013 alas-7 ng gabi. 23 minutong oras ng Moscow sa paliparan ng Kazan sa panahon ng landing, bumagsak ang isang Boeing 737-500 na eroplano ng TATARSTAN airline ng Tatar MTU VT FAVT.
Anim na tripulante at apatnapu't apat na pasahero ang napatay. Nawasak ang eroplano.
Batay sa batas ng Russia at alinsunod sa "Mga Panuntunan para sa pagsisiyasat ng mga aksidente sa sasakyang panghimpapawid at mga insidente sa sibil na sasakyang panghimpapawid sa Russian Federation", na inaprubahan ng Decree of the Government of the Russian Federation noong Hunyo 18, 1998 No. 609, pati na rin ang isinasaalang-alang ang mga kinakailangan ng Appendix 13 sa Convention on International abyasyong sibil, ang pagsisiyasat ay isinasagawa ng isang komisyon ng Interstate Aviation Committee na may partisipasyon ng mga espesyalista mula sa Federal Air Transport Agency at iba pang interesadong departamento.
Ang komisyon ay nagsimulang magtrabaho sa lugar aksidente sa paglipad.
Nobyembre 18, 2013
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee para sa pagsisiyasat ng pag-crash ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na ang isang parametric information flight recorder container ay natagpuan sa pinangyarihan ng aksidente.
Ang lalagyan ng recorder ay may malaking pinsala sa makina.
Nobyembre 18, 2013
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee upang siyasatin ang pagbagsak ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na ang isang lalagyan para sa isang flight voice data recorder ay natagpuan sa pinangyarihan ng aksidente.
Ang lalagyan ng recorder ay may malaking pinsala.
Nobyembre 18, 2013
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee (IAC) upang siyasatin ang pagbagsak ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na ang mga lalagyan ng on-board na paraan ng layunin na pagsubaybay ng parametric at impormasyon sa pagsasalita (ang tinatawag na mga itim na kahon) natagpuan sa pinangyarihan ng aksidente ay inihatid sa Interstate aviation committee.
Ang pagbubukas ng mga lalagyan, pagbabasa ng impormasyong naitala sa on-board media at ang pag-decryption nito ay isasagawa sa siyentipiko at teknikal na sentro ng Komite.
Nobyembre 19, 2013
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee (IAC) para sa pagsisiyasat ng isang aksidente sa isang Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam tungkol sa mga paunang resulta ng pag-decode ng impormasyon mula sa flight parametric recorder.
Sa panahon ng landing approach, nabigo ang crew na magsagawa ng karaniwang diskarte alinsunod sa pamamaraang itinatag ng dokumentasyon ng regulasyon. Nang masuri ang posisyon ng sasakyang panghimpapawid na may kaugnayan sa runway bilang "non-landing", ang crew ay nag-ulat sa controller at nagsimula ng hindi nakuhang diskarte sa TOGA mode (Take Off / Go Around. Takeoff / Missed approach). Kasabay nito, ang isa sa dalawang autopilot na kasangkot sa proseso ng landing ay naka-off at ang karagdagang paglipad ay isinasagawa sa manual mode.
Ang mga makina ay umabot sa isang mode na malapit sa pag-alis. Binawi ng crew ang mga flaps mula sa 30° na posisyon hanggang sa 15° na posisyon.
Sa ilalim ng impluwensya ng pitching moment mula sa engine thrust, nagsimulang umakyat ang eroplano at umabot sa pitch angle na humigit-kumulang 25°. Ang ipinahiwatig na bilis ay nagsimulang bumaba. Nilinis ng crew ang landing gear. Mula sa sandaling nagsimula ang go-around hanggang sa oras na ito, ang mga tripulante ay hindi gumawa ng mga aktibong hakbang upang kontrolin ang sasakyang panghimpapawid.
Matapos bawasan ang bilis mula 150 hanggang 125 kts, sinimulan ng mga tripulante ang mga aksyon na kontrolin gamit ang haligi ng timon upang ilagay ang sasakyang panghimpapawid sa isang dive, na humantong sa paghinto ng pag-akyat, ang simula ng pagbaba ng sasakyang panghimpapawid at pagtaas ng ipinahiwatig na bilis. Ang pinakamataas na anggulo ng pag-atake sa panahon ng paglipad ay hindi lumampas sa mga limitasyon sa pagpapatakbo.
Ang eroplano, na umabot sa taas na 700 m, ay nagsimula ng matinding dive na may pitch angle na umabot sa -75° sa pagtatapos ng flight (end of recording).
Ang eroplano ay bumangga sa lupa sa mataas na bilis (higit sa 450 km/h) at isang malaking negatibong anggulo ng pitch.
Humigit-kumulang 45 segundo ang lumipas mula sa simula ng napalampas na diskarte hanggang sa pagtatapos ng pag-record; ang pagbaba ay tumagal ng humigit-kumulang 20 segundo.
Mga power plant nagtrabaho hanggang sa bumangga ang eroplano sa lupa. Batay sa mga resulta ng paunang pagsusuri, walang solong utos na nagpapakilala sa mga pagkabigo ng mga sistema at bahagi ng sasakyang panghimpapawid at makina ang natukoy.
Ang pagsusuri at pag-decode ng parametric na impormasyon ay nagpapatuloy.
Sinabi ng Komisyon na noong binuksan ang lalagyan ng voice recorder, nawawala ang secure na lalagyan na may mekanismo ng tape drive. Patuloy na hinahanap ng komisyon ang device.
Patuloy na gumagana ang technical commission sa pinangyarihan ng aksidente. Pinag-aaralan ang dokumentasyon ng paglipad at pagsasanay ng mga tripulante ng airline, kasama ang paglahok ng mataas na propesyonal na mga line pilot na may malawak na karanasan sa pagpapatakbo ng ganitong uri ng sasakyang panghimpapawid sa nangungunang mga airline ng Russia. Pinag-aaralan ang teknikal na dokumentasyon ng airline, kabilang ang pagpapanatili ng sasakyang panghimpapawid at pagpapanatili ng kanilang airworthiness alinsunod sa internasyonal na mga tuntunin. Ang impormasyon mula sa ground-based na kagamitan sa pagsubaybay sa layunin, kondisyon ng panahon at data ng mga serbisyo ng trapiko sa himpapawid ay sinusuri.
Ang IAC Technical Commission ay regular na ipaalam sa iyo ang tungkol sa pag-usad ng imbestigasyon.
Nobyembre 20, 2013
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee (IAC) upang siyasatin ang pagbagsak ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na ang isang voice data carrier unit ng flight recorder ay natagpuan sa pinangyarihan ng aksidente.
Ang nahanap na bloke ay ihahatid sa IAC para sa kinakailangang gawain na isasagawa sa siyentipiko at teknikal na sentro ng Komite.
Ang sentrong pang-agham at teknikal ay patuloy na nagsasagawa ng malaking dami ng trabaho sa karagdagang pag-decode at pagsusuri ng impormasyon ng parametric recorder, kabilang ang Kazan-Domodedovo flight na nauna sa emergency, at iba pang mga flight.
Ang trabaho ay pinlano na i-synchronize at magkasamang iproseso ang mga talaan ng ground-based at airborne object monitoring equipment.
Ang technical commission ay nagpapatuloy sa kanilang trabaho sa pinangyarihan ng aksidente.
Nobyembre 22, 2013
Kaugnay ng mga lumabas na pondo mass media Sa mga tanong tungkol sa mga sanhi at bersyon ng pag-crash ng Boeing 737-500 ng Tatarstan Airlines, ipinapaalam ng Technical Commission ng Interstate Aviation Committee (IAC):
Ayon sa on-board na kagamitan sa pagsubaybay sa layunin, walang mga pagkabigo ng mga sistema ng sasakyang panghimpapawid, mga bahagi at mga kontrol, kabilang ang channel ng elevator, ang naitala. Umaandar ang makina ng eroplano hanggang sa tumama ito sa lupa.
Ang IAC ay paulit-ulit na ipinaliwanag na ang mga pamantayan ng ICAO para sa tinatawag na "luma" at "bago" na sasakyang panghimpapawid ay hindi umiiral. Ang pangunahing bagay para sa kaligtasan ay ang airworthiness ng sasakyang panghimpapawid, hindi ang edad nito. Walang direktang kaugnayan sa pagitan ng mga pag-crash ng sasakyang panghimpapawid at kanilang edad. Sa nakalipas na limang taon, ang bilang ng mga aksidente sa mundo, kabilang ang Russia, na may sasakyang panghimpapawid na may kapasidad na pasahero na higit sa 50 upuan ay pareho para sa sasakyang panghimpapawid na wala pang 5 taong gulang at higit sa 30 taong gulang. Ayon sa magagamit na impormasyon, ang average na edad ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid na pinapatakbo sa Estados Unidos ay 20.4 taon. Sa Europa - 20.3 taon. Mahigit sa 7,600 Boeing aircraft ang gumagana sa buong mundo. Ang kanilang kabuuang oras ng paglipad ay 257.6 milyong oras ng paglipad. Ang rate ng pag-crash ng Boeing 737 na sasakyang panghimpapawid sa bawat 100 libong oras ng paglipad ay mas mababa sa 0.05.
Hinihiling ng Interstate Aviation Committee na umiwas sa "PR" at populismo laban sa backdrop ng isang seryosong trahedya. Nakaka-trauma ito sa mga kamag-anak at kaibigan ng mga biktima at nakakagambala sa trabaho ng industriya ng transportasyon ng aviation.
Ipinagpapatuloy ng Komisyong Teknikal ng IAC ang kanilang propesyonal na gawain upang itatag ang mga pangyayari at sanhi ng sakuna alinsunod sa mga pamantayan ng ICAO.
Nobyembre 22, 2013
Sa IAC Scientific and Technical Center, patuloy ang trabaho sa pag-decipher ng impormasyong naitala sa in-flight voice recorder ng TATARSTAN Airlines Boeing 737-500 aircraft na bumagsak noong Nobyembre 17, 2013 sa Kazan airport. Nananatili ang malaking halaga ng trabaho upang makilala at matukoy ang mga boses ng mga miyembro ng flight crew, at kasunod na pag-synchronize ng naitalang impormasyon mula sa ground-based at on-board na kagamitan sa pagsubaybay sa layunin.
Ang IAC Technical Commission ay nagpapatuloy sa trabaho nito.
Nobyembre 28, 2013
Sa Scientific and Technical Center ng Interstate Aviation Committee, kasama ang pakikilahok ng mga kinatawan ng flight crew ng Tatarstan Airlines, na alam ang mga boses ng mga miyembro ng crew, ang trabaho ay isinagawa upang makilala ang mga boses sa sabungan ng sasakyang panghimpapawid na naitala noong ang pag-record ng flight voice recorder. Nilagdaan ng mga espesyalistang ito ang isang paunang protocol ng mga negosasyon sa pagitan ng mga tripulante. Sa yugtong ito, walang mga palatandaan ng mga estranghero sa cabin ng piloto. Patuloy ang gawain sa pag-decode at pagtukoy ng mga boses.
Nobyembre 29, 2013
Ang Teknikal na Komisyon ng Interstate Aviation Committee para sa pagsisiyasat ng pagbagsak ng Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na, batay sa isang paunang pagsusuri ng data mula sa layunin na paraan ng pagkontrol at iba pang magagamit na impormasyon, alinsunod sa mga probisyon ng Mga Panuntunan para sa Pagsisiyasat ng Mga Aksidente at Insidente sa Aviation sa Civil Aircraft sa Russian Federation (PRAPI), itinuturing ng komisyon na angkop na ipatupad ang mga sumusunod na rekomendasyon sa pagpapatakbo upang mapabuti ang kaligtasan ng paglipad:
1. Isaalang-alang ang pagiging posible ng pagsasagawa ng mga karagdagang klase at pagsasanay sa mga tauhan ng flight:
sa pagsasanay ng mga aksyon sa panahon ng isang go-around sa director mode, pagbibigay ng espesyal na pansin sa pamamaraan para sa pag-alis sa isang intermediate altitude kapag ang altitude value na kailangang makuha sa panahon ng go-around ay malapit sa kasalukuyang halaga, pati na rin ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng mga komunikasyon sa radyo;
sa pagkilala sa isang mahirap na spatial na posisyon ng isang sasakyang panghimpapawid (Upset) at pagsasanay ng mga aksyon upang mabawi ang isang sasakyang panghimpapawid mula sa isang mahirap na spatial na posisyon (Upset recovery);
sa pagkakasunud-sunod at mga tampok ng pagpapatakbo ng mga sistema ng sasakyang panghimpapawid (autopilot, direktor ng paglipad) sa panahon ng diskarte at hindi nakuha na diskarte, depende sa mga partikular na kondisyon;
para pag-aralan ang mga feature ng aircraft navigation system (seksyon FCOM: FMC Navigation Check and Navigation Position).
2. Isaalang-alang ang pangangailangan na pinuhin ang mga teknolohiya sa trabaho ng mga espesyalista sa ATS sa mga tuntunin ng pagbibigay (sa kaso ng mga makabuluhang paglihis mula sa ruta) ng mas aktibong tulong sa mga crew ng sasakyang panghimpapawid kung ang mga teknikal na kakayahan ay magagamit, halimbawa, sa pamamagitan ng pagsusumite ng isang kahilingan sa mga tripulante upang magsagawa ng vectoring upang ilagay ang sasakyang panghimpapawid sa isang landing course.
3. Magdaos ng flight technical conference para makipagpalitan ng karanasan sa pagpapatakbo ng Boeing 737 family aircraft.
Ang tinukoy na mga rekomendasyon sa anyo ng isang Kasunod na Ulat sa isang Aksidente sa Aviation alinsunod sa PRAPI ay ipinaalam sa Federal Air Transport Agency.
Ang dokumentasyon ng flight ng Tatarstan Airlines ay sinusuri para sa paunang pagsasanay, gayundin para sa muling pagsasanay sa Boeing 737 at sumasailalim sa pana-panahong pagsasanay at inspeksyon ng mga miyembro ng flight crew.
Setyembre 16, 2014
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee para sa pagsisiyasat ng isang aksidente sa isang Boeing 737-500 na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines ay nagpapaalam na ang gawain ng engineering at teknikal na subcommittee ay nakumpleto upang pag-aralan at pag-aralan ang pagganap ng mga kagamitan sa sasakyang panghimpapawid, kabilang ang elevator control system, sa isang emergency flight.
Upang masuri ang pagganap ng sistema ng kontrol ng elevator, maraming mga pag-aaral ang isinagawa:
three-dimensional tomography ng hydraulic drive ng kaliwa at kanang halves ng elevator;
kumpletong disassembly at pagtatasa ng kondisyon ng hydraulic drive;
bench testing ng pangunahing switchgears (spool valves) ng hydraulic drive;
paghahanda (pagputol) ng isang bilang ng mga elemento ng hydraulic drive upang masuri ang kondisyon ng mga panloob na ibabaw;
matematikal na pagmomodelo ng paggalaw ng sasakyang panghimpapawid at pagpapatakbo ng elevator control system gamit ang mga talaan ng object control equipment.
Ang isang pagsusuri sa engineering ng pagpapatakbo ng sistema ng dalawang hydraulic elevator drive ay isinagawa din, na ginagaya ang lahat ng posibleng mga senaryo ng jamming ng mga pangunahing switchgear.
Ang kasaysayan ng pagpapatakbo ng ganitong uri ng hydraulic drive at mga materyales mula sa pagsisiyasat ng mga kaganapan na may kaugnayan sa abnormal na operasyon ng elevator control system na naganap sa operasyon sa Boeing 737 na sasakyang panghimpapawid dati ay pinag-aralan. Ang pagsusuri ay nagpakita na ang mga pangyayari ng mga pangyayaring naganap na may kaugnayan sa abnormal na operasyon ng mga hydraulic elevator actuator ay naiiba sa mga pangyayari ng emergency flight.
Batay sa lahat ng gawaing isinagawa, ang engineering at teknikal na subcommittee ay napagpasyahan na ang mga talaan ng mga kagamitan sa pagsubaybay sa layunin, pati na rin ang mga natitirang bahagi, mga bahagi at pagtitipon ng airframe, mga makina at mga sistema, kabilang ang sistema ng kontrol ng elevator, ay hindi nagpakita ng mga palatandaan ng kabiguan ng sasakyang panghimpapawid sa panahon ng emergency flight.
Kinukumpleto ng komisyon ang trabaho upang maitatag ang lahat ng mga sanhi at kadahilanan ng aksidente.
Abril 29, 2015
Ang teknikal na komisyon ng Interstate Aviation Committee (IAC) ay nakakumpleto ng isang hanay ng mga gawain upang imbestigahan ang pagbagsak ng Boeing 737 500 VQ-BBN na sasakyang panghimpapawid ng Tatarstan Airlines.
Sa panahon ng pagsisiyasat, ang buong kinakailangang dami ng trabaho ay isinagawa, kabilang ang: ang yugto ng field ng pagsisiyasat, kabilang ang pagguhit ng mga mapa ng lugar ng aksidente, pati na rin ang isang buong sukat na layout ng mga nakaligtas na mga fragment ng sasakyang panghimpapawid; pag-decode at pagsusuri ng mga recording ng ground at airborne object monitoring equipment; mga espesyal na pag-aaral ng hydraulic elevator drive; mathematical modelling ng flight; pagsusuri ng paglipad ng pagganap ng mga tripulante ng mga test pilot at mga karanasang piloto ng paglipad; eksperimento sa simulator; pag-aaral ng data sa pagsasanay ng mga tripulante, mga iskedyul ng trabaho at pahinga, organisasyon ng trabaho sa paglipad at sistema ng pamamahala sa kaligtasan ng paglipad ng airline; pag-aaral ng mga medikal na dokumento at mga resulta ng forensic na medikal na pananaliksik; pag-aaral ng data sa pagpapanatili ng sasakyang panghimpapawid at teknikal na operasyon.
Batay sa mga resulta ng trabaho, naghanda ang Technical Commission ng draft na Final Report.
Alinsunod sa Mga Pamantayan ng International Civil Aviation Organization, pagkatapos ng pagsasalin sa English, ang draft na ulat ay ipapadala sa mga awtorisadong kinatawan: ang US National Transport Safety Bureau, ang UK Aircraft Accident Investigation Agency, at ang French Air Accident Investigation Bureau. Ang mga estadong ito ay nakibahagi sa pagsisiyasat.
Pagkatapos matanggap at isaalang-alang ang mga komento mula sa mga estado, ang Pangwakas na Ulat ay ilalathala sa opisyal na website ng IAC sa Internet.
Disyembre 23, 2015
Nakumpleto ng Komisyon ng Interstate Aviation Committee ang imbestigasyon sa aksidenteng kinasasangkutan ng Boeing 737-500 VQ-BBN aircraft ng Tatarstan Airlines OJSC, na naganap noong Nobyembre 17, 2013 sa paliparan ng Kazan.
Ang sanhi ng pag-crash ng Boeing 737-500 VQ-BBN na sasakyang panghimpapawid ay mga sistematikong kakulangan sa pagtukoy ng mga panganib at pagkontrol sa antas ng panganib, pati na rin ang kawalan ng kakayahang magamit ng sistema ng pamamahala sa kaligtasan ng paglipad ng eroplano at ang kawalan ng kontrol sa antas ng pagsasanay. ng mga tripulante ng mga awtoridad ng aviation sa lahat ng antas (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), na humantong sa pagpasok ng mga hindi sanay na tripulante sa mga flight.
Sa panahon ng go-around, hindi nakilala ng mga tripulante ang katotohanan na ang autopilot ay naka-off at pinahintulutan ang sasakyang panghimpapawid na mahulog sa isang mahirap na posisyon sa ilong. Ang kakulangan ng kasanayan ng PIC (pilot) upang mabawi ang sasakyang panghimpapawid mula sa isang mahirap na spatial na posisyon (Upset Recovery) ay humantong sa paglikha ng isang makabuluhang negatibong overload, pagkawala ng spatial na oryentasyon at ang sasakyang panghimpapawid ay inilagay sa isang matarik na dive (dive pitch angle hanggang sa 75°) hanggang sa bumangga ito sa lupa.
Ang pangangailangan para sa isang napalampas na diskarte ay sanhi ng hindi paglapag na posisyon ng sasakyang panghimpapawid kapag papalapit sa runway, na bunga ng epekto ng "Map shift" (isang error sa pagtukoy ng lokasyon ng sasakyang panghimpapawid sa pamamagitan ng mga on-board system) sa pamamagitan ng tungkol sa 4 km, ang kawalan ng kakayahan ng mga tripulante sa mga kundisyong ito na isama ang pag-navigate at pag-navigate ng sasakyang panghimpapawid na may kinakailangang katumpakan, pati na rin ang kakulangan ng aktibong tulong mula sa serbisyo ng ATS sa panahon ng matagal na pagmamasid ng mga makabuluhang paglihis mula sa pattern ng diskarte.
Ang aksidente ay resulta ng kumbinasyon ng mga sumusunod na salik:
Kakulangan ng paunang pagsasanay sa paglipad ng PIC;
Pagpasok sa muling pagsasanay sa mga miyembro ng Boeing 737 flight crew na hindi ganap na nakakatugon sa mga kinakailangan sa kwalipikasyon para sa pagpapadala para sa muling pagsasanay, kabilang ang sa Ingles;
Metodolohikal na di-kasakdalan ng proseso ng retraining, pormal na kontrol sa mga resulta at kalidad ng retraining;
Ang mababang antas ng organisasyon ng trabaho sa paglipad sa airline, na humantong sa kabiguan upang maalis ang mga kakulangan na natukoy sa loob ng mahabang panahon sa trabaho sa mga kagamitan sa pag-navigate, mga diskarte sa pagpipiloto at pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga miyembro ng crew, kabilang ang sa panahon ng isang go-around;
Ang sistematikong paglabag sa iskedyul ng trabaho at pahinga ng mga tripulante at malalaking utang para sa mga bakasyon, na maaaring humantong sa akumulasyon ng pagkapagod at negatibong nakakaapekto sa pagganap ng mga miyembro ng crew;
Ang kawalan ng elemento ng napalampas na diskarte mula sa isang intermediate altitude na may dalawang operating engine sa mga programa ng pagsasanay sa simulator;
Tumaas na psycho-emotional stress ng mga tripulante bago maglibot dahil sa matagal na kawalan ng kakayahan upang matukoy ang lokasyon ng sasakyang panghimpapawid na may katumpakan na kinakailangan para sa landing;
Paglabag sa prinsipyong "Aviate - Navigate - Communicate" ng parehong tripulante at serbisyo ng ATS, na humantong sa kabiguan ng mga tripulante na sumunod sa mga standard operating procedure sa panahon ng missed approach stage dahil sa matagal na pagkagambala ng piloto sa pagganap ng kanyang mga tungkulin at pagsubaybay sa mga parameter ng flight;
Ang pagkabigo ng mga tripulante na makilala ang katotohanan na ang autopilot ay naka-off at kalaunan ay interbensyon sa kontrol ng sasakyang panghimpapawid, na humantong sa sasakyang panghimpapawid na mapunta sa isang mahirap na spatial na posisyon para sa pag-pitch up (Nose up Upset);
Ang di-kasakdalan ng inilapat na mga programa sa pagsasanay ng simulator para sa pagbawi ng isang sasakyang panghimpapawid mula sa isang mahirap na spatial na posisyon (Upset Recovery) at ang pamantayan para sa pagtatasa ng kalidad nito, na humantong sa kawalan ng kakayahan ng mga tripulante na ibalik ang spatial na posisyon ng sasakyang panghimpapawid;
Posibleng impluwensya ng somatogravitational illusions.
Kakulangan ng wastong sistema ng kontrol sa pagpapalabas ng mga lisensya ng piloto, pagsunod sa pagsasanay ng mga tripulante sa mga itinatag na kinakailangan at pagtatalaga ng mga marka ng kwalipikasyon;
Ang inoperability ng flight safety management system sa mga airline, ang kakulangan ng methodological na rekomendasyon para sa kanilang development at approval, isang pormal na diskarte sa pag-apruba/koordinasyon ng flight safety management system at flight crew training programs ng awtorisadong katawan;
Ang di-kasakdalan ng gawain ng sentro ng pagsasanay at ang aktwal na kawalan ng kontrol sa mga resulta ng muling pagsasanay;
Kakulangan ng mga kinakailangan sa kaalaman para sa mga tauhan ng paglipad sa Ingles para sa muling pagsasanay para sa mga banyagang uri ng sasakyang panghimpapawid at isang pormal na diskarte sa pagsubok sa antas ng kaalaman sa wika;
Isang pormal na diskarte sa pagsasagawa ng pana-panahon at pag-inspeksyon ng kwalipikasyon ng mga tauhan ng flight;
Ang sistematikong paglabag sa rehimen ng trabaho at pahinga ng mga tauhan ng paglipad;
Hindi sapat na pagsasanay ng mga tauhan ng paglipad para sa paglilibot mula sa isang intermediate na altitude, pag-pilot sa sasakyang panghimpapawid sa control (manual) mode at kapag nakabawi mula sa isang mahirap na spatial na posisyon;
Ang paglitaw ng epekto ng “map shift” sa sasakyang panghimpapawid na hindi nilagyan ng GPS at hindi sapat na paghahanda ng mga tripulante para sa mga flight sa mga kundisyong ito;
Ang pangangailangan para sa aktibong tulong sa mga tripulante mula sa serbisyo ng ATS kapag ang mga makabuluhang pangmatagalang paglihis mula sa mga naitatag na pattern ay nakita;
Paglabag sa prinsipyong "Fly the aircraft - Navigate - Communicate",
hindi napigilan ang aksidenteng ito.
Batay sa mga resulta ng pagsisiyasat, ang mga rekomendasyon ay binuo upang mapabuti ang kaligtasan ng paglipad.
